Диссертация (1139649), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Не228имели вакцинных знаков – 4 детей (5,6%; 95%ДИ: 1,5–12,1), размеры рубцов 1–4мм были у 24 (33,8%; 95%ДИ: 23,3–45,1) ребенка, размером 5–9 мм – у 38 (53,2%;95%ДИ: 41,9–64,9) детей и у 5 (7,0%; 95%ДИ: 2,3–14,1) детей поствакцинныйзнак был до 10 мм (рис.6.6).7%6%0 мм34%1-4 мм5-9 мм53%10 и болееРис. 6.6. Размеры поствакцинальных рубцов у обследованных детей.Таким образом, наибольшее количество детей имели выраженные рубцы от 5до 9 мм. Сопоставление размеров поствакцинальных рубцов в наблюдаемыхгруппах представлено в (табл.6.5).Наличие статистически значимых различий (p>0,05) между группами (I, II,III) не выявлено. Можно сделать вывод, что размеры рубцов не влияют наэффективность вакцинации и не имеют значимых различий при различныхсостояниях туберкулеза, осложнений вакцинного процесса и туберкулезнойинфекции у детей.229Таблица 6.5Сопоставление размеров поствакцинальных рубцов у вакцинированных детей погруппам исследованийРазмеррубца(мм)Группы детейI(n=20)абс.031-495-9810 мм иболееВсего020II(n=22)%(95%ДИ)15(3,2-33,4)45,0(24,4-66,6)40,0(20,2-61,7)0абс.28,2(18,4-39,1)225134III(n=29)%(95%ДИ)-абс.22,7(8,1-42,1)59,1(38,4-78,3)18,2(5,3-36,6)30,9(20,8-42,2)10117129%(95%ДИ)3,5,0(0-12,9)34,5(18,6-52,4)58,6(40,5-75,63,5(0-12,9)40,9(29,8-52,4)всего(n=71)абс.%(95%ДИ_45,6(1,5-12,1)2433,8(23,3-45,1)3853,2(41,9-64,9)57,0(2,3-14,1)71100(98,7-98,7)Формы туберкулеза у детей I группы были тяжелыми, что обусловленоразвитием специфического процесса на фоне иммунодефицитных состояний, у 2(6,8%; 95%ДИ: 0,8–22,7) детей имел место туберкулез множественныхлокализаций и у 6 (20,7%; 95%ДИ: 0,8–22,7) – туберкулезный менингоэнцефалит(из них у 1 ребенка был подтвержден врожденный туберкулез), у 3 (10,3%;95%ДИ: 0,8–22,7) детей – туберкулез периферических лимфатических узлов, у 1(3,4%; 95%ДИ: 0,1–17,7) туберкулезный плеврит, у 17 (58,6%; 95%ДИ: 38,9–76,9)детей – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, осложненный бронхолегочным компонентом.Формы осложненного течения вакцинного процесса (II группа) у 7 (31,8%;95%ДИ: 13,8–54,8) детей – БЦЖ-оститы с абсцессом грудины и коленного сустава(по 1 человеку), у 12 (54,5%; 95%ДИ: 32,2–76,6) – БЦЖ-лимфадениты, холодныеабсцессы с наличием свища, у 3 (13,6%; 95%ДИ: 2,9–31,9) детей развиласьгенерализованная БЦЖ-инфекция (хроническая гранулематозная болезнь).Сопоставление иммунологических проб позволило оценить значимостьразличных показателей для случаев дифференциальной диагностики туберкулеза230иосложненийпослевведениявакциныБЦЖ.Однакоценностьиммунологических методов значительно снижается из-за тяжелых формтуберкулеза, протекающих на фоне анергии или на фоне исходно сниженногоуровня иммунного ответа.
Это обусловлено существенным отличием показателейчувствительности, специфичности и диагностической эффективности проб с АТРв нашей работе, в отличие от многих скрининговых исследований [9, 48,111].С помощью иммунологических методов обследования были полученыследующие результаты. В I группе проба Манту с 2ТЕ ППД-Л былаположительной у 22 (75,8%; 95%ДИ: 56,4–89,7) детей, в то время как проба с АТРимела положительный результат у 19 (65,5%; 95%ДИ: 45,6–82,0) детей.Во II группе у 21 (95,5%; 95%ДИ: 77,1–99,8) ребенка проба Манту с 2ТЕППД-Л была положительной, а проба с АТР (Диаскинтест®) была положительнойтолько у одного ребенка (4,5%; 95%ДИ: 0,1–22,8), у которого на фоне первичногоинфицированияпроявилосьосложнениеБЦЖввидеподмышечноголимфаденита.У детей III группы положительные результаты пробы Манту с 2ТЕ ППД-Лбыли получены в 100% случаев, тогда как проба с АТР (Диаскинтест®) оказаласьположительной только у 22 (62,8%;95%ДИ: 44,9–78,5) детей (рис.6.7).III группаАТРII группаМанту 2ТЕI группа0510152025303540(р<0,01)Рис.
6.7. Размеры кожных проб Манту с 2ТЕ и АТР (мм).231Для изучения выраженности кожных тестов (проба Манту, АТР) у детей сразличными состояниями проводили квартильный анализ размеров папулы притуберкулиновой пробе с 2 ТЕ ППД-Л и с АТР.
Изучали статистическуюзначимость полученных различий с использованием теста Мана–Уитни (U).Результаты представлены в таблице 6.6.Таблица 6.6Сопоставление выраженности туберкулинового кожного тестас 2 ТЕ ППД-Л (папула, мм) у детейГруппы детейРазмер теста, квартиль25%50% (медиана)I – туберкулёз712II – осложнения БЦЖ1012III – ЛТИ06Примечание.
(ЛТИ) – латентная туберкулёзная инфекция.75%131412При сравнении размера пробы Манту с 2ТЕ у детей с туберкулезом (Iгруппа) и осложнениями после вакцинации БЦЖ (II группа) U=252,0; р=0,2. Длягруппдетейстуберкулезом(Iгруппа)идетьми,инфицированнымимикобактериями туберкулеза (III группа) U=374,0; р=0,14. Для групп сосложнениями вакцинного процесса и инфицированными МБТ, статистическаязначимость по тесту Манна–Уитни выглядела следующим образом:U=194,0;р=0,003.Таким образом, размер туберкулиновых проб в группах I и II, I и III висследовании данной мощности достоверно не различаются (вероятностьстатистической ошибки первого рода – 20% и 15%, соответственно).
Группа II игруппа III различаются по размерам теста (вероятность статистической ошибкипервого рода – 0,3%). Следовательно, туберкулиновый тест не способствовалверификации диагноза туберкулеза и осложнений вакцинного процесса. Присравнении результатов пробы с АТР при различных состояниях просчиталиотношение шансов на положительные реакции.
В группах с туберкулёзом илатентной туберкулезной инфекцией: ОШ=5,94; p<0,01, в группах осложнениеБЦЖ и латентная туберкулезная инфекция: ОШ=0,15; 0,1>p>0,05 (вероятность232статистической ошибки первого рода от 5 до 10%). Данные по выраженностипробы с АТР у наблюдаемых нами групп детей, представлены в (табл. 6.7).Таблица 6.7Сопоставление выраженности кожного теста с АТР (папула, мм) у детейГруппы детейРазмер теста, квартиль25%50% (медиана)I – туберкулёз2,05,0II – осложнения БЦЖ00III – ЛТИ00Примечание. (ЛТИ) – латентная туберкулёзная инфекция.75%14,000Размер проб с АТР в группах исследования I и II, I и III имеютстатистические различия (р< 0,01). Таким образом, проба с АТР имеетдиагностическую ценность, при отрицательном ответе на эти антигенысвидетельствуетоналичиеосложнениявакцинногопроцесса,априположительном ответе – о туберкулезном поражении c вероятностью более 99%.В сложившейся ситуации особо ценными оказались бактериологическиеметоды исследования мокроты, мочи, плевральной жидкости, ликвора ипромывных вод желудка.
Методом люминесцентной бактериоскопии КУМ былиобнаружены у 11из 29 (37,9%; 95%ДИ: 21,4–55,9) детей I группы, у 5 из 22(22,7%; 95%ДИ: 8,1–42,1) у детей II группы; (ОШ=2,1; 95%ДИ 0,6–7,2).Пяти детям из 29 (17,2%; 95%ДИ: 5,9–32,8) I группы были проведеныбиопсии,прикоторыхбылвыявленгранулематоз,наиболеевероятнотуберкулезной этиологии, и обнаружены КУМ, что не позволяло, тем не менее,однозначно подтвердить диагноз туберкулеза, поскольку данный метод непозволяет провести верификацию до М bovis BCG.
При обследовании детей IIгруппы культуральным методом в 6 из 22 случаев (27,3%; 95%ДИ: 11,2–47,3)(ОШ=0,6; 95%ДИ: 0,1–2,1) был выявлен гранулематоз. Во всех случаях былиисследованы пунктаты лимфоузлов или мазки из свищей. По нашим наблюдениямгранулематозное воспаление при осложнениях БЦЖ и при туберкулезе не имеет233отличительных черт и поэтому необходимо их рассматривать и оценивать вкомплексе с ПЦР.Методом ПЦР удалось обнаружить ДНК микобактерии туберкулеза (МБТ) в11 случаях из 29 (12,8%; 95%ДИ: 6,6–20,6), при проведении дальнейшегодифференцирования до вида была определена M. tuberculosis.
С использованиемметодики, позволяющей дифференцировать M. tuberculosis, M. bovis и M. bovisBCG (набор реагентов "АмплиСенс MTC-diff-FL"), удалось подтвердитьосложнение вакцинации в 21 случае из 22 (95,5%; 95%ДИ: 83,1–100,0) (ОШ=0,02;95%ДИ: 0–0,25). При этом значительно чаще исследовался тканевой материал – в86,4% случаев или содержимое свищевых ходов, гной и синовиальная жидкость.В 1 случае диагноз поставлен на обнаружении КУМ в парафиновом блоке, тогдакак методом ПЦР исследовался фрагмент нативной ткани, при этом МБТобнаружены не были. При обследовании детей III группы лабораторнымиметодами МБТ обнаружены не были.На (рис. 6.8–6.12) показана микроскопически картина туберкулезноговоспаления, на (рис. 6.13–6.15) – стертое гранулематозное воспаление спреобладанием макрофагов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
