Диссертация (1139649), страница 32
Текст из файла (страница 32)
5.22 показаноформирование избыточного числа ОПИБ в результате иммунизации реактогеннойвакциной в Курганской области.Таким образом, при вспышке ОПИБ в Курганской области в течениечетырёх лет развилось 748 ОПИБ. К сожалению, для указанного периода времениотсутствуют сведения о числе детей, иммунизированных вакциной БЦЖ/БЦЖ-М,что затрудняет оценку частоты ОПИБ, однако позволяет оценить потенциальнуюзначимость проблемы.годчислоОПИБПревышениеПФУ, абс.20003628,8Дополнительно289,8развилось 748ОПИБЯвный период воздействияреактогенной вакцины20012972002410402,820033426,820048200510200642007520089Данные использованы длярасчёта ПФУ как среднего числаОПИБ за пределами периодавоздействия реактогеннойвакцины до периода началавыраженного снижения ОЧО(2010 г).20097ПФУ = 7,2 ОПИБ/год20103201132012120133193Рис.
5.22. Расчёт числа осложнений, развившихся в результате примененияреактогенной серии вакцины БЦЖ над прогнозируемым фоновым уровнем (ПФУ)Следующая подтверждённая «вспышка» ОПИБ связана с иммунизациейдетей г. Москвы и Московской области вакциной БЦЖ-М серий №512 и 514.Наличие подробных сведений об ОПИБ, развившихся в результатеприменения этих типов вакцин, позволило помимо расчёта эффекта от ихприменения, изучить изменение клинической структуры ОПИБ, связанное сприменением реактогенных серий вакцины БЦЖ-М.По аналогии с примером для Курганской области, был рассчитанпрогнозируемый фоновый уровень ОПИБ, который составил 42,2 ОПИБ/год. Вовремя периода повышенного числа ОПИБ (2008–2010 гг.
– рис. 2.6)дополнительно к фоновому уровню было зарегистрировано 127 ОПИБ, чтосоответствует данным Регистра ОПИБ для вакцины БЦЖ-М серий №512 и 514.Таким образом, мы имеем достаточно полные сведения о количественномэффекте применения реактогенных серий и клинических формах ОПИБ,развившихся в результате их применения. В качестве сопоставимой контрольнойгруппы были взяты сведения о случаях ОПИБ, развившихся после иммунизациивакциной БЦЖ-М других серий, по г. Москве и Московской области за 2007 –2012 гг.
(источник – Регистр ОПИБ).Сведения о клинических формах ОПИБ, развившихся в результатеприменения серий вакцины БЦЖ-М №512, 514 и других серий вакцины БЦЖ-Мпредставлены в табл. 5.23.Из данных таблицы 5.23 прослеживается закономерность: применениереактогенных серий вакцины БЦЖ-М привело к росту доли БЦЖ-лимфаденитов,которое произошло за счёт снижения доли местных ОПИБ.
При этом нельзясчитать, что применение БЦЖ-М приводит к росту числа генерализованной БЦЖинфекции и БЦЖ-оститов – случаи их возникновения оставались единичными.194Таблица 5.23Клинические формы ОПИБ, развившиеся в результате применения серий вакцины№№ 512, 514 (2008–2010 гг.) и других серий вакцины (2007–2012 гг.).Клиническая формаосложненийМестныеосложненияБЦЖ-лимфаденитыБЦЖ-оститыГенерализованнаяБЦЖ-инфекцияВсегоСерии №№ 512 - 514Другие серии БЦЖ-МСтатистическаязначимостьразличий, pабс.%, (95%ДИ)абс.%, (95%ДИ)5240,9; (32,6-49,6)7971,8; (63,1-79,8)<0,0016551,2; (42,5-59,8)2724,6; (17,0-33,0)<0,00197,1; (3,3-12,2)32,7; (0,5-6,6)0,210,8; (0,0-3,1)10,9; (0,0-3,5)0,4127-110--Это косвенно указывает на то, что в генезе этих ОПИБ первоочереднуюроль играет не активность БЦЖ-инфекции, а состояние макроорганизма.5.2.6. Срок от момента вакцинации до установления диагнозаНаместевнутрикожноговведениявакциныБЦЖразвиваетсяспецифическая реакция в виде папулы размером 5–10 мм в диаметре.
Уноворожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4–6 недель.Реакция подвергается обратному развитию в течение 2–3 месяцев, иногда и вболее длительные сроки [5, 111].Сроки возникновения осложнений вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М отражаютвремя, прошедшее от вакцинации до первичного обращения к врачу с жалобами.В нашем исследовании 224 (62,5%; 95%ДИ: 57,0–67,3) пациента первичнообратились за медицинской помощью до 6 месяцев после проведения вакцинации,от 6 до 12 мес было 46 детей, что составило 12,9% (95%ДИ: 9,7–16,9), после годаи более 88 (24,6%; 95%ДИ: 20,3–29,4) больных.
Четверти пациентам диагнозосложненного течения был поставлен после года с момента вакцинации. Срокивыявления ОПИБ по формам представлены в таблице 5.24.195Таблица 5.24Сроки выявления осложнений БЦЖ/ БЦЖ-М с момента вакцинации по формам(срок установления диагноза)Структураосложнений0-6 мес6-12 мес>12 месВсего n, %n%n%n%n%Местныеосложнения3522,25836,76541,1158100БЦЖ лимфаденит4739,85244,11916,1118100БЦЖ-остит11,367,96990,876100Всего n, %8323,611632,915343,5352100Из 352 детей срок установления диагноза с момента вакцинации довыявления осложнений прошло более года у 43,5% (n=153), от 6 до 12 мес у32,9% (n=116) и только у 23,6% (n=83) детей срок от вакцинации до выявленияосложнений был менее полугода.Сроки возникновения осложнений по каждой из клинических форм былиследующие: местные осложнения диагностировались до 6 месяцев у 42,2% (n=35)детей, от 6 до 12 мес – у 50% (n=58) и у 42,5 % (n=65) детей холодные абсцессывыявлялись в период после 1 г.
с момента вакцинации.Анализ сроков диагностики БЦЖ-лимфаденитов распределился следующимобразом: до 6 мес данные осложнения были выявлены у 56,6% (n=47) детей, от 6до 12 мес диагностированы у 44,8% (n=52) больных, от 12 мес и более у 12,4%(n=19) пациентов (р<0,01).БЦЖ-оститы выявляются существенно позже лимфаденитов и местныхосложнений, которые от 60–84% случаев выявлялись у детей в возрасте до 12196месяцев. Оститы БЦЖ-этиологии только у 9,2 % (n=7) детей выявлялись до 1года.
В основном данная форма осложнений развивалась в 90,8% (n=69) у детей ввозрасте детей от 1 года жизни и старше (р<0,01). По данным ряда авторов [Н.Г.Камаевой, 2010 г., А.С. Поздняковой, 2011г.] такие осложнения, как БЦЖ оститы выявляются в более поздние сроки, после года до 5 лет. Для развитияспецифического процесса в костной ткани требуется длительное время (6 и болеемесяцев после вакцинации), чем для возникновения других осложнений, каклимфаденит и холодный абсцесс.Поскольку тип распределения сроков от вакцинации до выявленияосложнений отличался от нормального распределения (для местных осложненийW=0,73; p=0; для БЦЖ-лимфаденита W=0,77; p=0; для БЦЖ-остита W=0,93;p=0,0001) для описания использовали непараметрические методы статистическойобработки данных.
На рисунке 5.23 представлен графический анализ сроков отвакцинации до развития и выявления осложнений БЦЖ/БЦЖ-М.Медиана срока выявления для местных осложнений составила 4 мес(межквартильный размах 25%–75% был равен от 3 до 6 мес), для БЦЖлимфаденита 5 мес (межквартильный размах 25%-75% равен от 3 до 8 мес), дляБЦЖ-остита период до выявления осложнений был 18 мес (межквартильныйразмах 25%–75% равен от 14 до 25 мес). Различия сроков от вакцинации довыявления осложнений были статистически значимыми: при сравнении местныхосложнений и БЦЖ-лимфаденитов (U=7462,0; р=0,001); при сравнении БЦЖлимфаденитов и БЦЖ-оститов (U=660,0; р=0,0); при сравнении местныхосложнений и БЦЖ-оститов (U=457,5; р=0,0).197454035Медиана25%-75%5%-95%302520151050АбсцессЛимфаденитОститРис.
5.23. Сроки от вакцинации до выявления осложнений по формам.Таким образом: быстрее всего по срокам от предшествующей вакцинациивозникают местные осложнения (3–6 мес), затем – БЦЖ-лимфадениты (3–8 мес).Позже всего возникают БЦЖ-оститы (14–25 мес).5.2.7. Воздействие сезонных факторов на развитие осложненийВ целом ряде исследований было установлено влияние сезонных факторовна заболеваемость туберкулёзом.
В связи с этим целесообразно было проверитьгипотезу о влиянии сезонных факторов на возникновении ОПИБ. С этой цельюбыли использованы данные из Регистра ОПИБ. При этом для местных ОПИБ иБЦЖ-лимфаденитовважноучитыватьсвязьссезоннымиизменениямииммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М.На диаграмме (рис.5.24) представлены сезонные изменения частотырегистрации местных ОПИБ.198Рис.5.24. Распределение доли иммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М детей сместными ОПИБ и доли местных ОПИБ по месяцам. Серым цветом показан 90%интервал неопределённости показателей.На представленной диаграмме прослеживается пиковое увеличение долизарегистрированных ОПИБ в марте. По сроку развития это пиковое значениеотличается от пиковых значений иммунизации более чем на 2–3 месяца(медианный срок развития местных ОПИБ).
Это отличие было статистическизначимым (p<0,05) по сравнению с другими месяцами года, за исключениемапреля (p=0,08) и мая (p=0,09). Лишь частично это можно объяснить увеличениемрабочих дней в марте по сравнению с февралём. Кроме того, на влияние сезонныхфакторов указывает и то, что дисперсия доли детей, иммунизированных вразличные месяца существенно ниже дисперсии доли детей, с развившимися вразличные месяца ОПИБ (0,6 и 1,6 соответственно). Таким образом, нельзяисключить влияние сезонных факторов (весенний период) на риск развитияместных ОПИБ.На диаграмме (рис.5.25) представлены сезонные изменения частотырегистрации частоты БЦЖ-лимфаденитов.199Рис. 5.25. Распределение доли иммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М детей сБЦЖ-лимфаденитами и доли БЦЖ-лимфаденитов по месяцам.
Серым цветомпоказан 90% интервал неопределённости показателей.В марте, апреле (по сравнению с февралём), а также в июле (по сравнению савгустом) отмечаются статистически значимые (p<0,05) изменения частотырегистрации БЦЖ-лимфаденитов. При этом связь с пиковыми значениями долииммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М детей (медианное время от иммунизации дорегистрации ОПИБ для БЦЖ-лимфаденитов составляет 5-6 мес) прослеживаетсятолько для детей, иммунизированных в октябре (для пиковых значенийрегистрируемых ОПИБ в марте и апреле), но не прослеживается для пиковогозначения регистрируемых ОПИБ для июля. Вместе с тем, дисперсия долииммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М детей по месяцам года больше дисперсии долидетей с развившимися БЦЖ-лимфаденитами по месяцам года (1,2 и 0,9соответственно). Таким образом, хотя и нельзя исключить влияния сезонныхфакторов для развития БЦЖ-лимфаденитов, вероятность подтверждения даннойгипотезы в последующем меньше, чем в случае местных ОПИБ.Рассмотрение влияния сезонных факторов для развития БЦЖ-оститовпроводилось без привязки к периоду иммунизации вакцинами БЦЖ/БЦЖ-М,поскольку от иммунизации до развития БЦЖ-остита может пройти существенное200(более 1 г.) время.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
