Диссертация (1139649), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Влияние условий проведения вакцинации на риск возникновения иклиническую структуру осложненийВозраст вакцинации напрямую связан с местом вакцинации. БЦЖлимфадениты и БЦЖ-оститы развиваются у детей, привитых в родильном доме,т.к. связаны с состоянием иммунитета ребенка. Местные осложнения возникаютпо срокам вакцинации позже, что и доказывает их этиологию напрямуюсвязанную с нарушением техники введения вакцинации на этапе выхаживания(поликлиника, больница) [25, 37].180Мы сравнили виды осложнений в зависимости от вакцинации в родильномдоме и в поликлинике. Сопоставление структуры различных осложнений взависимости от места проведения показало, что среди 353 детей, имеющих ОПИБу 224 пациентов, что составило 63,5% (95%ДИ: 58,3–68,4), осложнения возниклипосле проведения вакцинации в родильном доме, при вакцинации в поликлиникеОПИБ были у 129 (36,5%; 95%ДИ: 31,6–41,6) детей, (р<0,01).
В таблице 5.15представлены структура осложнений в зависимости от места проведениявакцинации.Таблица 5.15Структура осложнений в зависимости от места проведения вакцинацииCтруктураосложненийМестныеосложненияБЦЖлимфаденитБЦЖ-оститВсего n,(%)Местовакцинацииn%n%n%nРодильныйдом4921,99843,87734,422463,5Поликлиника10969,92015,50012936,5Всего n, (%)15844,833,47721,8353100118%У детей с ОПИБ в поликлинике преобладали местные осложнения у 109(69,9%) пациентов, а у детей с ОПИБ в родильном доме в структуре преобладалиБЦЖ-лимфадениты у 98 (83,1%) и у 77 (100%) детей – БЦЖ-оститы (р<0,01).Таким образом, нами выявлено, что осложнения в виде местныхосложнений у детей, которых привили в поликлинике, по сравнению свакцинированными в роддомах встречаются в 2,3 раза чаще.
Это подтверждаетнекачественную подготовку и отсутствие опыта у медицинского персоналаполиклиник в технике проведения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.181Нами также было проведено сопоставление доли детей с различнымиклиническими формами ОПИБ, иммунизированных в амбулаторных условиях и вродильном доме (по данным Регистра ОПИБ) с долей детей, иммунизированныхвне родильного дома (по данным ф. № 5 ФСН).Из числа детей с местными ОПИБ в амбулаторных условиях былоиммунизировано 308 детей, а в родильном доме – 494 ребёнка. Доля детей сместными ОПИБ, иммунизированных амбулаторно, составила 38,4%, что в 1,8раза выше, чем доля детей, иммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М в амбулаторныхусловиях в целом по Российской Федерации – 21,9% (p<0,01).Число детей с БЦЖ-лимфаденитами, иммунизированных амбулаторно,составило 126 детей, а в родильном доме – 1445 детей.
Доля детей с БЦЖлимфаденитами, иммунизированных амбулаторно, составила 8,0%, что в 2,7 разаниже доли детей, иммунизированных БЦЖ/БЦЖ-М в амбулаторных условиях вцелом по Российской Федерации (p<0,01).Из числа детей с ОПИБ в виде БЦЖ-остита в амбулаторных условиях былоиммунизировано 13, а в родильном доме или отделении – 395 детей. Доля детей сБЦЖ-оститами, иммунизированных амбулаторно, составила 3,2% (95%ДИ: 1,75,1), что существенно в 6,8 раза ниже доли детей, иммунизированных БЦЖ/БЦЖМ в амбулаторных условиях в целом по Российской Федерации (p<0,01).Аналогичным образом, для генерализованной БЦЖ-инфекции число детей,иммунизированныхвродильномдоме,составило12человек,аиммунизированных амбулаторно – 3 чел. Доля детей с генерализованной БЦЖинфекцией, иммунизированных амбулаторно составила 20,0% (95%ДИ: 4,4–43,2),что соответствует доле детей, иммунизированных амбулаторно в целом поРоссийской Федерации (p>0,1).Таким образом, при анализе репрезентативной выборки, иммунизация детейв амбулаторных условиях в 1,8 раза превышала риск развития местных ОПИБ,182однако в 2,7 раза снижала риск развития БЦЖ-лимфаденитов и в 6,8 раз – БЦЖоститов, не влияя на риск развития генерализованной БЦЖ-инфекции.В случае местных ОПИБ и лимфаденитов весьма вероятно влияниевмешивающегося фактора – типа применяемой вакцины (БЦЖ-М), которая вамбулаторных условиях применялась чаще, так как дети, не вакцинированные покаким – либо причинам в роддоме, в амбулаторных условиях должныиммунизироваться вакциной БЦЖ-М [94].Чтобы проанализировать, оказывает ли влияние место проведенияиммунизации на риск развития местного ОПИБ, мы сопоставили долю детей сОПИБ, иммунизированных в амбулаторных учреждениях г.
Москвы в 2005– 2014гг. (94 из 137 – 68,1%; 95%ДИ: 60,6–76,1), с долей детей, получившихиммунизацию в амбулаторных условиях в 2005 – 2014 гг. (268 147 из 1 361 296 –19,7%; 95%ДИ: 19,6–19,8) по данным Регистра. Относительный риск развитияместного ОПИБ при иммунизации детей в амбулаторных условиях, составил 8,9.Таким образом, детей, получивших иммунизацию в амбулаторныхусловиях, можно отнести к группе риска по развитию местных ОПИБ; онинуждаются в регулярном контроле течения поствакцинного процесса с цельюактивного выявления ОПИБ на стадии инфильтрата.
В настоящее время частотапатронажа детей в возрасте до года составляет один раз в месяц. Как показаланализ срока формирования осложнений, этой периодичности достаточно длятого, чтобы процесс перешёл из стадии инфильтрата в стадию абсцесса.Увеличение частоты патронажа для выявления местных ОПИБ у детей,иммунизированных амбулаторно, не целесообразно из-за низкого риска ихразвития (0,0004).
Следовательно, при проведении иммунизации БЦЖ детей вамбулаторных условиях, целесообразно проводить беседу с родителями и даватьим наглядный материал для того, чтобы они сами смогли своевременно выявитьместное осложнение на стадии инфильтрата.1835.2.4. Сопутствующая патология, как фактор риска и причина осложненийВ ходе нашего исследования мы проанализировали один из факторов риска,способствующих возникновению поствакцинальных осложнений – это наличиесопутствующей патологии до вакцинации и в период формирования иммунитета,после вакцинации.
Понятие «наличие сопутствующей патологии» включаетперенесенные заболевания в постнатальном периоде: перинатальное поражениецентральной нервной системы, острые респираторно-вирусные инфекции,гипохромная анемия, задержка психомоторного развития, внутриутробноеинфицирование и другие.В целом у 264 (73,7%; 95%ДИ: 68,8–78,2) пациентов имелась сопутствующаяпатология. Лишь 94 ребенка, что составило 26,3% (95%ДИ: 21,8–31,2) не имели ванамнезе сопутствующей патологии. При БЦЖ-оститах у 58 (75,3%; 95%ДИ: 65,284,3) детей не было сопутствующей патологии, при БЦЖ-лимфаденитах у 16(13,5%; 95%ДИ: 7,9–20,1), при местных осложнениях у 20 (12,4%; 95%ДИ: 7,8–17,8) пациентов.
Данные о сопутствующей патологии представлены в таблице5.16.Таблица 5.16Сопутствующая патология по структуре осложненийМестныеосложненияБЦЖлимфаденитБЦЖ-оститСопутствующаяпатологияn%n%n%nНе болели2021,31617,05861,794Перенеслизаболевания14253,810339,0197,2264Всего16245,311933,27721,5358CтруктураосложненийВсегоМы разделили детей следующим образом: отсутствие патологии (здоровыедети), 1 сопутствующее заболевание, 2 сопутствующих заболевания, 3184заболевания в период формирования поствакцинного иммунитета. Всего висследовании было 310 детей.Основные заболевания, которые определяли факторы риска – этоперинатальнаяэнцефалопатия,синдроммышечнойгипертензии,анемия,микрополиадения, нейтропения, внутриутробная инфекция, гипотрофия 2 ст.,гипоксия плода, аспирационная пневмония, бронхит, бронхо-легочная дисплазия,атопический дерматит, хронический пиелонефрит, уросепсис, порок развитиямочеполовой системы, порок сердца, фетоалкогольный синдром, линейнаяпигментация кожи и другие.Наибольшее количество детей имели в анамнезе 1 или 2 сопутствующихзаболевания, что составило 212 (68,6%) пациентов, более половины обследуемых.При местных осложнениях у 106 (78,5%) детей, при БЦЖ-лимфаденитах у 89(85,5%), при БЦЖ-оститах у 17 (24,3%) детей среди данных форм осложнений(табл.5.17).Таблица 5.17Количество сопутствующей патологии у детей с осложнениями на вакцинациюБЦЖ/БЦЖ-МОсложнениеМестныеосложненияБЦЖ-лимфаденитБЦЖ-оститВсего n, (%)n19Нет%14,11 заб-ниеn%5339,32 заб-нияn%5339,2952808,774,325,955131213449152,918,639,232,65,729,43 заб-нияn%107,471185,81,45,5Всегоn%135 100,010570310100,0100,0100,0Мы провели сравнительный анализ детей, не имеющих осложнений ивакцинированных вакциной БЦЖ-М, по наличию и отсутствию сопутствующейпатологии, состоящих на диспансерном учете по форме №030/у-04 – контрольнаякарта диспансерного наблюдения.
Изучили наличие сопутствующей патологии удетей следующих возрастов: от 0 до 6 мес, возраст развития БЦЖ-лимфаденитов,185от 0 до 10 мес – средний возраст развития местных осложнений и от 18 до 24 мес– возраст развития БЦЖ-оститов. Оценку наличия сопутствующей патологиипроводиливдвухамбулаторно-поликлиническихцентрах№39и129Департамента здравоохранения Москвы. Данные представлены в табл. 5.18.Таблица 5.18Когорта детей без осложнений, привитых вакциной БЦЖ-М по амбулаторнополиклиническому центруВозрастВсего детейМальчиковДевочекНаличиепатологииОтсутствиепатологии(ф.
№30)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%0-6 мес100710054353,946446,1232,398497,70-10 мес161010081850,879249,2442,8156697,2От 18 до 24мес (от 1,5 до2х лет)98410052653,445846,6121,397298,7Всего:3601100188752,0171447,6792,2352297,8Из 3601 ребенка, получивших вакцину БЦЖ-М, только 79 (2,2%; 95%ДИ: 1,7–2,7) детей состояли на диспансерном учете с сопутствующей патологией. У 3522(97,8%; 95%ДИ: 97,3–98,3) детей, вакцинированных БЦЖ-М, течение вакцинногопроцесса протекало гладко, без наличия сопутствующей патологии, которая моглаоказать влияние на характер вакцинного процесса в виде ее осложненноготечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
