Диссертация (1139649), страница 25
Текст из файла (страница 25)
По сравнению с местными осложнениями (U=3394 p=0). Хирургическоелечение было у 11 из 119 (9,2%; 95%ДИ: 4,7–15,1) детей. Побочных эффектов напрепараты у детей с БЦЖ-лимфаденитами не отмечалось. Длительностьдиспансерного наблюдения детей с ОПИБ в виде БЦЖ-лимфаденитов составила16,0 мес (n=7), (25%–75% квартили: 9,0–31,0).Ниже представляем клинический пример ребенка с ОПИБ в видеподмышечного левостороннего лимфаденита, фаза абсцедирования.Клинический пример. Ребенок А.
(1год 6 мес). Диагноз: Осложненное течениевакцинацииБЦЖ.Подмышечныйлевостороннийлимфаденит,фазаабсцедирования.Ребенок от 1 беременности, I срочных родов. Масса тела при рождении3700гр., длина 53 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Контакт с больнымтуберкулезом не установлен. Иммунизирован БЦЖ-М в роддоме, серия №512;рубец 7 мм. Данные пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л - папула 13 мм. В возрасте 1года3 мес после постановки пробы Манту заметили опухолевидное образование влевой подмышечной области, кожа над ним была не изменена, болезненности,повышения температуры тела не отмечалось. Мальчик был осмотрен хирургом.При УЗИ левой подмышечной области выявлен конгломерат подмышечных150лимфоузловслева.Консультированфтизиатром:осложненноетечениевакцинации БЦЖ. Местно получал аппликации с рифампицином и димексидом.Положительной динамики не отмечалось.
Через 4 мес после амбулаторноголечения появились признаки абсцедирования. Для оперативного лечения былгоспитализирован в стационар.При поступлении состояние средней тяжести за счет умеренновыраженных симптомов интоксикации. Периферические лимфатические узлыпальпируются в V группах до III размера, безболезненные, мягкоэластические,неспаянные с окружающей тканью. В левой подмышечной области конгломератиз увеличенных лимфатических узлов 3,7 на 2 см мягкий, малоподвижный,частично спаян с окружающей клетчаткой, с признаками абсцедирования.Свища нет. Данные лабораторных и инструментальных методов обследованиябез патологии.
Рентгентомографическое исследование органов грудной клетки: влевой подмышечной области определяется уплотненное образование 5 на 8 мм сэлементами кальцинации.УЗИ левой подмышечной области группа лимфатических узлов, 2 на 1 см сободком, эхогенность повышена. Второй лимфатический узел 1,3 на 1 см сэхогенными включениями, кальцинаты. Склонность к абсцедированию. ПробаМанту с 2ТЕ – папула 15 мм. Проба с АТР (Диаскинтест) – отрицательнаяреакция.Через неделю после поступления в стационар произошло самостоятельноевскрытие подмышечного лимфатического узла слева.
Выделилось большоеколичествогустогоцитологическое,сливкообразногомикробиологическоегноя.Материалисследованиенанаправленнакислотоустойчивыебактерии. Консультирован фтизиохирургом: подмышечный лимфаденит слева,фаза некротизации. Показано оперативное вскрытие. Под местной анестезиейпроведено расширение свищевого хода. Поверхностные казеозные массы удаленывместе с грануляционной тканью.Цитологическое исследование отделяемого из свища операционногоматериала: эритроциты, некротические массы, лимфоидные элементы не151обнаружены.
При окраске по Цилю-Нельсену обнаружены кислотоустойчивыебактерии. Туберкулёзное воспаление.Результаты иммунологического исследования: IgG–10,2 мг/мл; IgА -1,6мг/мл; IgM-1,4 мг/мл, лейкоциты 12%, лимфоциты 41%, CD3+ 67 %, 3,4 109; CD4+44%, 2,16 109; CD8+ 18%, 0,88 109; CD16+ 8,0 %, 0,4 109; CD19+ 20,0 %, 0,9 109;ИРИ 2,4. Фагоцитарный индекс 37,0. В иммунном статусе имело местоснижение уровня CD8+–18%, 0,88 109, параллельно снижение фагоцитарногоиндекса до 37,0. Уровень иммуноглобулинов (IgG–10,2 мг/мл; IgА – 1,6 мг/мл; IgM1,4 мг/мл) в пределах допустимой нормы.Ребёнок получал противотуберкулезную терапию из 3-х препаратов:изониазид 15 мг/кг внутрь, рифампицин 10 мг/кг в ректальных свечах, амикацин10 мг/кг внутримышечно. Местно обработка раны перекисью водорода,промывание 10% раствором изониазида, аппликации с рифампицином идимексидом.
Консультация фтизиохирурга: на месте вскрытого подмышечноголимфаденита слева небольшой дефект до 5 мм. Инфильтрации и отделяемого израны нет, фаза заживления. Противотуберкулезная терапия: изониазид 15 мг/кг;рифампицин 12 мг/кг, амикацин 10 мг/кг до 60 доз, затем продолжено лечениедвумя препаратами: изониазид 15 мг/кг; рифампицин 10 мг/кг до 120 доз. Нарисунках (5.8-5.10) продемонстрированы этапы выявления и хирургическоеудаления лимфатического узла у ребенка А.Рис.
5.8. Подмышечный левосторонний лимфаденит в фазе инфильтрации иабсцедирования, без свища, ребенка А.152Рис.5.9. Ребенок А., подмышечный левосторонний лимфаденит с образованиемсвища.а)б)Рис.5.10(а, б). Удаленные лимфатические узлы больного А.Следующий вид осложнений иммунизации - генерализованная БЦЖ –инфекция, данный вид осложнений проанализирован нами отдельным видом, т.к.он относится по классификации к 3 категории (диссеминированная инфекция нафоне иммунодефицита).5.1.3. Генерализованная БЦЖ-инфекцияВ период новорожденности данный вид ОПИБ чаще возникает на фонепервичного иммунодефицита – дети с хронической гранулематозной болезнью(CGD), тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (SCID), гиперIgM синдромом (HIGM), гипер IgE синдромом (HIES или Job’s syndrome) иэктодермальной дисплазией с иммунодефицитом (X-EDA-ID).По данным литературных источников частота генерализованной БЦЖ инфекциисрединоворожденныхсоставляет0,06–1,56на1млн.иммунизированных.
Это редкие ОПИБ, которые связаны с диссеминацией игенерализацией БЦЖ-инфекции и сопровождаются поражением различных153групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы и протекают потипу тяжелого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой,обусловленной поражением различных органов и систем [19, 26, 46, 55, 125].В нашем исследовании дети с генерализованной БЦЖ-инфекцией вошли вгруппу детей с лимфаденитами, т.к. у всех 8 детей основной источникпатологическогопроцессалокализовалсявлимфатическойсистеме(множественные конгломераты лимфатических узлов).
Только у одного ребенкабыло сочетание патологического процесса с генерализацией лимфатических узлови поражением дистального метадиафиза левой лучевой кости. Характер жалоб иданные осмотра у детей с генерализованной БЦЖ-инфекцией представлен в табл.5.7.Таблица 5.7Симптомы и частота их встречаемости у детей с генерализованной БЦЖ –инфекцией (n=8)СимптомыБолезненностьИзменение цвета кожи в месте осложненияабс.34Частота симптомов%95%ДИ37,59,5-71,350,018,1-81,9Отставание в физическом развитии337,59,5-71,3Симптомы интоксикации810088,5-100Температурная реакция675,041,6-96,9Острое начало заболевания787,557,7-99,9Постепенное начало заболеванияРазмер лимфатического узла от 10-20 ммот 20 - 30 ммСопутствующая патология135812,537,562,51000,0-42,39,5-71,328,7-90,588,5-100Количество узлов 1- 2конгломерат3537,562,59,5-71,328,7-90,5Признаки444150,050,050,011,118,1-81,918,1-81,918,1-81,90,2-48,2инфильтрацииуплотненияФормирование свищаПоражение костно-суставной системыДля генерализованной БЦЖ-инфекции было характерно острое началозаболевания с выраженной интоксикацией, температурной реакцией и быстрым154существенным(более20мм)увеличениемнесколькихпоражённыхлимфатических узлов.
В половине случаев быстро формировался свищ. У третидетей отмечался болевой синдром, который не характерен для местных ОПИБ.Наличие контакта с больными туберкулезом у детей с генерализованнойБЦЖ-инфекцией нами не установлено. Сопутствующая патология в периодеформирования иммунитета была у всех пациентов с генерализованной БЦЖинфекцией.МедианасрокавыявлениягенерализованнойБЦЖ-инфекциисоответствовала 10 мес после иммунизации.Детям с генерализованным поражением БЦЖ-этиологии специфическаятерапия проводилась в комплексе с заместительной терапией, назначеннойврачом-иммунологом по поводу иммунодефицита.
В нашем исследовании было 8детей, с подтвержденным иммунодефицитом. Аппликации применялись у 6 из 8детей. Химиотерапия применялась у всех (8 из 8) пациентов; длительностьлечения в среднем составила 8,5 мес (25%–75% квартили: 7,5–10,5). Двапротивотуберкулезных препарата (HR) получали дети со сроком лечения – 6 мес(25%–75% квартили: 3,0–9,0), тремя препаратами (HRAm) медиана срока лечениясоставила 9,5 мес (25%–75% квартили: 8–12). Только у одного ребенка былохирургическое удаление лимфатического узла.
Побочный эффект в видеаллергического дерматита отмечен у одного ребенка на амикацин. Длительностьдиспансерного наблюдения составила в среднем от 13 мес до 72 мес.Особенности клинического течения генерализованной БЦЖ-инфекции уребенка демонстрирует следующий клинический пример.Клинический пример генерализованной БЦЖ-инфекции у ребенка Т., (1год 2мес).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
