Диссертация (1139649), страница 21
Текст из файла (страница 21)
вакцинированных (0,004%), а лимфаденитов и холодных абсцессов –5,0 (0,005%) и 10,0 (0,01%), соответственно от всех вакцинированных, что в 10 разменьше значений, допустимых при вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.Для минимизации количества осложнений необходима правильная техникавведения препарата (строго внутрикожно), соблюдение дозы препарата, болеетщательный отбор детей на вакцинацию, учитывая патологию новорожденного:перинатальное поражение центральной нервной системы, внутриутробноеинфицирование.
Это позволит на треть уменьшить число осложнений.Проблема осложнений при вакцинопрофилактике туберкулеза не являетсяповодом для пересмотра политики в области первичной вакцинации БЦЖ/БЦЖМ. Планомерная работа в данном направлении должна быть направлена на разборкаждого случая осложнения с заполнением карты «акта расследования»совместно с общей лечебной сетью, наблюдение и лечение осложнений успециалистов фтизиатров в специальной группе диспансерного учета.
Все этоприведет к значительному уменьшению данных случаев.127Для уточнения взаимосвязи частоты, структуры осложнений с видомвакцины необходим индивидуальный клинический анализ, в который быливключены дети г. Москвы и иногородние для обеспечения максимальнойрепрезентативной выборки.128ГЛАВА 5.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ВАКЦИНАЦИИКлиническая картина ОПИБ зависит от выраженности морфологическихизмененийвмоментМеждународнымвыявлениясоюзомпозаболевания.борьбесСогласнотуберкулезомпредложеннойВОЗв1984г.классификации, все ОПИБ подразделяются на категории:категория 1: воспалительные поражения, развившиеся в месте введениявакцины или в соответствующих региональных лимфатических узлах –инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и регионарные лимфадениты, включаяпарааортальные;категория 2: воспалительные поражения, развившиеся в результатегематогенного распространения бактерий вакцинного штамма вне зоны введениявакцины,которыеподразделяютсянаподгруппы:2-А(локальные(моноочаговые) поражения – оститы и мягкотканные изолированные абсцессы) и2-Б(генерализованныелокализациями,(множественные)развившиесяупоражениядетейбезсдвумясиндромаиболееврожденногоиммунодефицита);категория3:диссеминированнаяБЦЖ-инфекциясполиорганнымпоражением при врожденном иммунодефиците;категория 4: пост-БЦЖ-синдром – заболевания аллергического характера,возникшие вскоре после иммунизации БЦЖ в результате специфическойсенсибилизации: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид,увеиты.В данной главе приводится клиническая характеристика отдельных видовосложнений и их лечение.
Мы анализировали структуру ОПИБ с учетом формы,вида вакцины БЦЖ/БЦЖ-М, места проведения иммунизации (родильный дом,поликлиника), возраста детей на момент иммунизации, cроков от моментаиммунизации до развития ОПИБ. Нами установлено влияние различных129факторов: нарушение техники введения, наличие сопутствующей патологии впостнатальном периоде и других, как причину возникновения ОПИБ.Осложнениепослеиммунизациитуберкулезнойвакциныследуетрассматривать как локальный туберкулезный процесс, поэтому при установленииданной патологии фтизиатром проводится специфическая терапия - введениепротивотуберкулезныххирургическимучреждения.препаратов,методамиМестоиногдалечения,проведенияввсочетанииусловияхлечениясместнымипротивотуберкулезногоопределялииндивидуальновзависимости от выраженности клинических признаков и формы заболевания.Основные принципы лечения детей с осложнениями вакцинного процессабазировались на этиотропном, патогенетическом и хирургическом лечении.Лечение проводили по основным принципам химиотерапии (ХТ) туберкулеза, заисключением включения в схему режима ХТ пиразинамида (МБТ вакцинногоштамма БЦЖ не чувствительны к пиразинамиду).При изучении результативности различных принципов лечения детей сразличнымипараметры:наличиеклиническимикомбинациюивидформамиОПИБназначенныххирургическогоанализировалиследующиепротивотуберкулёзныхпрепаратов;пособия;длительностьпроводимойпротивотуберкулёзной терапии; побочные эффекты на проводимое лечение;длительность диспансерного наблюдения.
Критерием включения в исследованиебыла полнота сведений по конкретному из перечисленных параметров. Всего висследование включено 358 детей с различными проявлениями осложнений послеиммунизации.5.1. Клинические признаки и лечение поствакцинальных осложнений5.1.1. Местные осложнения – инфильтрат, холодный абсцесс, язваИнфильтрат появляется через 4 – 6 недель на месте введения БЦЖ ипредставляет собой опухолевидное плотное образование более 12 мм в диаметре,безболезненное, нередко сопровождается реактивным увеличением регионарныхлимфатических узлов. Это ОПИБ можно рассматривать как предшествующую130стадию развития холодного абсцесса, свидетельствующую о своевременномвыявлении осложнённого течения. Как правило, при правильном подходе клечениюбезрассасываниепримененияинфильтрата,хирургическогослеченияформированиемдостигаетсяхорошополноевыраженногопоствакцинального знака.В нашем исследовании инфильтраты зарегистрированы у 18 из 162пациентов, что составило 11,1% (95%ДИ: 6,7–16,4) от общего числа местныхОПИБ.
В большинстве случаев – 12 из 18 (66,7%; 95%ДИ: 41,0–86,7) ониразвились у детей до 1 года жизни, у 10 (55,5%; 95%ДИ: 30,7–78,4) мальчиков и 8(44,5%; 95%ДИ: 21,5– 69,2) девочек. В родильном доме было привито 4 (22,2%;95%ДИ: 6,4– 47,6) ребенка, амбулаторно – 14 детей (77,8%; 95%ДИ: 52,4– 93,6).Всем детям введена вакцина БЦЖ-М. Отягощающие факторы на моментиммунизации имели 13 (72,2%; 95%ДИ: 46,5–90,3) детей. Сроки появленияинфильтрата – 1,6 мес после иммунизации (межквартильный размах 25%–75%: от1,5 до 2,0 мес).
Характеристика жалоб и данные осмотра при инфильтратахпредставлена в таблице 5.1.Таблица 5.1Симптомы заболевания у детей с инфильтратами (n=18)СимптомыЧастота симптомовБолезненностьИзменение цвета кожи в месте осложненияТемпературная реакцияОстрое начало заболевания*Постепенное начало заболевания*Сопутствующая патологияРазмер инфильтрата 12 - 20 мм20 - 30 ммПризнаки уплотненияабс.21851171317118%11,110016,761,238,872,294,45,610095%ДИ1,3-34,781,5-1003,5-41,435,7-82,717,3-64,246,5-90,372,7-99,60,1-27,381,5-100,0Реакция со стороны лимфатических узлов*633,313,3-59,0Наличие свищевой формы0,00,0Примечание.* Наличие статистически значимых (p<0,05) различий с холодными абсцессами,язвами (табл. 5.2, 5.3).Таким образом, для инфильтрата типично острое развитие небольшой (до 20мм) местной реакции с гиперемией кожных покровов (синюшно-багрового131оттенка) и подкожного уплотнения без выраженного болевого синдрома итемпературной реакции.У трети детей данный вид осложнений сопровождался реакцией со сторонылимфатических узлов в виде их увеличения до 1,0 см в диаметре; при этом онибыли безболезненные, не были спаянны с окружающей клетчаткой (т.е.отсутствовали признаки их воспаления).В нашем исследовании дети с инфильтратами получали местное лечение ввиде аппликаций с раствором димексида − 20,0 мл, рифампицина − 0,45 г, водыдля инъекций − до 80,0 мл.
Из 18 детей с инфильтратами все получилиаппликации. Химиотерапия противотуберкулезными препаратами: изониазид 15мг/кг массы внутрь была назначена 7 (38,9%; 95%ДИ: 18,3–61,8) детям. Надлительность лечения назначение химиотерапии не повлияло (U=33,5; p=0,9).Длительность лечения инфильтратов: медиана 3 месяца (n=18), (25%–75%квартили: 3,0– 4,0).
Хирургическое лечение не применялось. Побочных эффектовот проведенной терапии не было. Длительность диспансерного наблюдения детейс инфильтратами составила 10 мес (n=4), (25%–75% квартили: 9,5–13,8).Клинический пример ОПИБ в виде инфильтрата.Клинический пример: Ребенок И. (10 мес), диагноз: Осложненное течениевакцинного процесса, инфильтрат левого плеча.Ребенок от 1 беременности (с угрозой прерывания). Роды в на 33-34 недели,масса при рождении 2250 гр., рост 48 см. В родильном доме не вакцинирован,мед.
отвод по недоношенности. На 5 сутки перенес внутриутробную инфекцию,пневмонию новорожденных. На 1 мес жизни находился на учете у невролога сперинатальной энцефалопатией и кардиолога – открытое овальное окно.Иммунизирован (БЦЖ-М) в 6 мес, в поликлинике по месту жительства. Через 6недель мать отметила уплотнение в вместе введения вакцины БЦЖ-М,обратилисьнаконсультациюкфтизиатру.Приосмотре:состояниеудовлетворительное, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
