Диссертация (1139649), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Такие дети с ОПИБ могут быть взяты под наблюдение в VВ ГДН.Большинство ОПИБ регистрируются в течение 2–3 лет после иммунизациивакциной БЦЖ/БЦЖ-М. В связи с этим для построения математической моделирегистрации различных форм ОПИБ целесообразно подробно рассмотреть формыОПИБ, которые регистрируются через более длительный отрезок времени.Келлоидные рубцы, сложно ассоциировать со временем, прошедшим послеиммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М. В структуре ОПИБ они составляют 0,3%.103Половина из них (50,0%; 95%ДИ: 30,0-79,0) регистрируется в течение первыхтрёх после вакцинации, 60%; (95%ДИ: 29,7-86,6) – в течение четырёх лет, а 70%(95%ДИ: 39,7-92,9) - в течение пяти лет после вакцинации.Бессвищевые формы холодных абсцессов в 98,5% (95%ДИ: 97,5-99,2)случаев регистрируются в течение двух, 99,4% (95%ДИ: 98,7-99,8) в течение трёх,и в 99,8% (95% ДИ: 99,3-99,9) – в течение четырёх лет после иммунизациивакциной БЦЖ/БЦЖ-М. В течение 5 лет после иммунизации вакцинойБЦЖ/БЦЖ-М регистрировались все эти формы ОПИБ.
Таким образом, даже учёттрёхлетнего периода их регистрации можно считать достаточным.Лимафдениты без свища достаточно часто регистрируются в видеостаточных изменений после ОПИБ. По результатам несистематизированныхнаблюдений, чаще всего это происходит при обследовании ребенка по поводувысокой чувствительности к туберкулину, в результате которого выявляютсяобызвествлённые, аксилярные лимфатические узлы. В течение первых трёх летрегистрируется 94,0% (95%ДИ: 92,8-95,1), в течение четырёх лет – 96,4%(95%ДИ: 95,4-97,2), в течение пяти лет – 97,3% (95%ДИ: 96,4-98,0). При анализеданных таблицы видно, что после первых четырёх лет после иммунизациивакциной БЦЖ/БЦЖ-М выявлялось практически постоянное число этих ОПИБ,убывающее после семи лет до единичных случайных находок.БЦЖ-оститы редко регистрируются в год иммунизации вакцинойБЦЖ/БЦЖ-М (рис.
3.9).Доля зарегистрированныхосложнений, %1048070605040302010068,120,26,304,011,20,20,00,0234567Время, прошедшее после вакцинации, лет0,0Более7Рис. 3.9. Зависимость доли зарегистрированных БЦЖ-оститов от общегоколичества БЦЖ-оститов (в %) от времени, прошедшего после иммунизациивакциной БЦЖ/БЦЖ-М (в годах). Вертикальными линиями показаны 95%доверительные интервалы.Большинство (74,4%; 95%ДИ: 70,2-78,4) случаев БЦЖ-оститов выявлялосьв течение 2 лет после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М. Через 3 годавыявлялось 94,7% (95%ДИ: 92,3-96,6) случаев, через 4 года – 98,6% (95%ДИ:97,3-99,5) случаев, через 5 лет – 99,8% случаев (95%ДИ: 99,1-100,0).Учитывая динамику выявления случаев, для описания эпидемиологическойкартиныотсроченовыявляемыхОПИБ,необходимовыбратьразумныйкомпромисс между полнотой учёта ОПИБ и временем последнего рассчитанногоактуального показателя.
Согласно проведенным расчётам, пятилетнего периодаожидания вполне достаточно для расчёта актуального значения показателейчастоты выявления (развития) отдельных форм ОПИБ; т.е. ближайшее значениепоказателя частоты отдельных форм ОПИБ будет получено для детейвакцинированных БЦЖ в 2012 году.Для построения эпидемиологической модели необходимо учитыватьструктуру выявляемых ОПИБ. Структура осложнений, включенных в регистр, по105годам, прошедшим от момента вакцинации, за пятилетний период представлена втаблице 3.9.Таблица 3.9.Структура осложнений, выявляемых в различные периоды послепроведенной иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, %Периодпослеиммунизации,г. язваКлиническая форма осложненийхолодный холодныйабсцесс со абсцесс безсвищомсвищакеллоидныйрубецлимфаденит безсвищалимфадеБЦЖнит, свищеоститвая формавсего01,34,434,50,155,23,01,4193211,20,513,50,345,75,233,786920,00,03,90,045,81,748,617930,00,05,01,765,00,028,3604и>0,00,02,85,683,30,08,372Для построения модели частоты ОПИБ, следует модифицировать формулы(3.1) и (3.2) до вида (3.3) и (3.4) с учётом большего периода наблюдения послепроведенной вакцинации и доли каждой из клинический форм ОПИБ (i) вуказанный период времени (d).ОЧО-4i=100 000 х (ЧОo x k0 x d0,i + ЧО1 x k1 x d1,i + ЧО2 x k2 x d2,I + ЧО3 x k3 x d3,i)/В0(3.3)ОЧОi=ОЧО+ОЧО х k4> x d4>,I(3.4), где:ОЧОi – значение ожидаемого показателя ожидаемой частоты ОПИБ дляосложнения клинической формы i.ОЧО-4i – значение ожидаемого показателя ожидаемой частоты ОПИБ дляосложнений клинической формы i для четырёхлетнего периода наблюденияЧОx – число ОПИБ, выявленных через Х лет после вакцинации;106kx – коэффициент, учитывающий вероятность возникновения ОПИБ черезХ лет после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М.
Значения коэффициента для 0,1, 2 лет после иммунизации указаны в пояснении к формуле (3.1). Для 3 лет послеиммунизации значение коэффициента составляет 0,024 (см. рис. 3.3). Для 4 иболее лет после иммунизации (4>) значение коэффициента также составляет 0,02.dx,I – доля осложнения i через X лет после иммунизации вакцинойБЦЖ/БЦЖ-М в общей структуре ОПИБ.
Определяется из приведенной вышетаблицы 3.8 путём приведения процентного выражения частоты к разам.В0 – число детей, иммунизированных вакциной БЦЖ/БЦЖ-М. в отчётномгоду.В таблице 3.10 приведены показателей ожидаемой частоты различныхклинических форм осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М в2005–2012 гг. в целом по Российской Федерации.Таблица 3.10Ожидаемая частота различных форм осложнений в 2005–2012 гг.Клиническая форма осложненийГодыхолодный холодныйязва абсцесс со абсцесссвищомбез свищакеллоидныйрубецлимфаденит безсвищалимфадеБЦЖнит, свищеоститвая формавсего20050,41,09,10,117,91,24,534,220060,41,08,90,117,81,24,634,020070,40,98,30,116,71,14,532,020080,40,98,40,116,91,24,532,320090,41,08,50,016,21,03,330,520100,30,76,40,012,30,82,823,320110,20,65,30,010,30,72,319,620120,20,54,40,08,30,51,615,5107Суммарно усреднённая за 8 лет ожидаемая частота местных ОПИБ(инфильтрат, холодный абсцесс, язва по усреднённым за 8 лет показателям)составила 8,6+2,1 на 100 тыс.
вакцинированных, лимфаденитов – 15,5+4,0 на100 тыс. вакцинированных, БЦЖ-оститов – 3,5+1,2 на 100 тыс. вакцинированных.РезюмеВ настоящее время имеется два источника получения информации ослучаях ОПИБ – форма Федерального статистического наблюдения № 33 иРегистр ОПИБ. Информация в ф № 33 не позволяет корректно рассчитыватьэпидемиологические показатели вследствие отсутствия полицевой информации, аинформация, содержащаяся в Регистре ОПИБ, не позволяет их рассчитыватьвследствие неполноты сведений в нём.Существующая система движения информации об ОПИБ не позволяетоперативно принимать управленческие решения, в том числе – обнаруживать иизымать из оборота реактогенные серии вакцины.
Это, прежде всего, обусловленомедленным движением информации при использовании почтовых отправлений ицентрализованнойработеоператора.Целесообразнаразработкасистемы,имеющей web-интерфейс для оперативного внесения информации в РегистрОПИБ.Путём расчётов установлено, что существующая система, тем не менее,позволяет проводить прикладные научные исследования в рамках содержащейсяв Регистре ОПИБ информации. Число записей в Регистре ОПИБ в несколько разпревышает размер выборочной совокупности, необходимой для проведенияисследований с точностью 95% и погрешностью 5%.Оценкарезультативностилечебныхмероприятийограниченавозможностью расчёта среднего срока диспансерного наблюдения, которая, темне менее, в ряде случаев также не может быть корректно рассчитана (вследствиемалой величины генеральной совокупности, либо вследствие погрешностей призаполнении ф.
№ 33). Сведения, имеющиеся в Регистре ОПИБ, позволяют лишь с108существенной задержкой оценивать назначенные методы лечения. Целесообразносоздание системы полицевого мониторинга с web-интерфейсом, дающеговозможностьпродольногонаблюденияспривлечениемэкспертовРеспубликанского центра по осложнениям противотуберкулезной вакциныМинздрава России и «Научного центра экспертизы средств медицинскогоприменения».На протяжении 15-летнего периода наблюдения отмечается тенденция кснижению абсолютного числа случаев ОПИБ, в первую очередь – за счётснижения числа случаев ОПИБ с локальными и ограниченными поражениями.Большинство ОПИБ развивается в первые 3 года после вакцинации: 61,7% –в первый, 28,1% - во второй и 5,8% - в третий год после вакцинации.
98,1%случаев развивается у детей в возрасте до 5 лет. Анализ частоты возникновенияОПИБ возможен путём расчёта ожидаемой частоты ОПИБ (ОЧО), учитывающийвероятность развития ОПИБ в течение ряда лет после проведенной иммунизациивакцинойБЦЖ/БЦЖ-М.ПредложенныйпоказательОЧОдемонстрируетдостаточную надёжность в условиях сопоставления с показателем фактическойчастотыОПИБвтрёхсубъектахФедерации,имеющихминимальныерасхождения между сведениями ф. № 33 и Регистром ОПИБ.ОЧО в 2005–2009 гг. изменялся несущественно, и составлял 33,0-35,3 на100 тыс. вакцинированных, а начиная с 2010 года начал снижаться, достигнув в2013 г. 11,2 на 100 тыс.
вакцинированных. Географической и климатическойзависимости ОЧО выявлено не было, однако в ходе картографическогоисследования был выделен кластер, включающий в себя рядом расположенныерегионы с высокой частотой осложнений. Кластер включает в себя частьсубъектов Северо-Западного (Коми, Архангельская, Вологодская области,Ненецкий автономный округ), Приволжского (Марий Эл, Мордовия, Удмуртия,Чувашия, Пермский край, Кировская область) и Центрального (Ярославскаяобласть) федеральных округов.109Гипотезы о связи частоты ОПИБ (на основании рассчитанного ОЧО) споказателем заболеваемости всеми формами туберкулёза, а также изолированнойзаболеваемостьютуберкулёзнымилимфаденитамиикостно-суставнымтуберкулёзом у детей 0–4 лет не подтвердились.Предложен способ расчёта ожидаемой частоты регистрации различныхОПИБ, учитывающий сроки регистрации различных клинических форм ОПИБ иих структуру в зависимости от срока, прошедшего от иммунизации вакцинойБЦЖ/БЦЖ-М до регистрации ОПИБ.Установлено, что по усреднённым за 8 лет данным в целом по РоссийскойФедерации ожидаемая частота местных ОПИБ (инфильтрат, холодный абсцесс,язва) составила 8,6+2,1 на 100 тыс.
иммунизированных, БЦЖ-лимфаденитов –15,5+4,0 на 100 тыс. иммунизированных, БЦЖ-оститов – 3,5+1,2 на 100 тыс.иммунизированных.Следует отметить, что величина ОЧО существенно различается в разныхсубъектах Российской Федерации. Минимальное значение ОЧО составляет 0(Чукотский автономный округ), максимальная величина – 124 (Ярославскаяобласть). 75% квартиль в 3,3 раза больше 25% квартиля.
Столь существенныеразличия показателя свидетельствуют о наличии существенной неравномерностирегистрации ОПИБ, обусловленные нечетко обозначенными критериями ОПИБ,подлежащего регистрации и диспансерному наблюдению, а также наличиесущественных различий при выявлении ОПИБ.Анализ показателей частоты осложнений после вакцинации и ревакцинацииБЦЖ как в целом по России, так и в регионах свидетельствует о важности оценкисостояния вакцинопрофилактики для обоснования мероприятий по снижениюпоствакцинальной патологии. Изучение этих показателей на всех территорияхвыявило резкое их различие между территориями, как среди вакцинированных,так и по видам осложнений. Это объясняется, прежде всего, уровнем организациипротивотуберкулезной службы по вакцинопрофилактике на каждой территории110(подготовка кадров, проводящих прививку против туберкулеза, контроль за еепроведением).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
