Диссертация (1139649), страница 17
Текст из файла (страница 17)
№ 33 в 2010 г. на диспансерный учёт по поводуОПИБ было взято два пациента, сведения о которых отсутствовали в РегистреОПИБ. Если, в порядке проверки работоспособности алгоритма, исключить этихпациентов из ф. № 33, ОЧО составит 27,5 на 100 тыс. вакцинированных, аразличия между ним и фактической частотой ОПИБ составят 5,4%.Реализация алгоритма расчёта показателей для Ивановской областипоказана в таблице 3.6.94Таблица 3.6Расчёт показателя фактической частоты ОПИБ и ОЧО в 2005 – 2011 гг. дляИвановской областиГодЧислоиммунизированныхдетей, абс.(ф.
№ 5)Фактическое числоОПИБ у детей,иммунизированныхв расчётном году,абс.(Регистр ОПИБ)Фактическаячастотаосложнений,на 100 тыс.иммунизированныхЧисло детей,взятых надиспансерныйучёт по поводуОПИБ, абс.Ожидаемое ОЧОчислослучаевОПИБ(расчёт)(ф. № 33)200511482326,101,0759,8200610700218,733,32332,4200711567325,944,38639,5200812634539,664,94240,8200912192216,443,3228,4201012628647,522,81323,220111220818,253,98634,12012---3--2013---1---26,1--29,7В среднем за 7 летНесмотря на большее количество регистрируемых ОПИБ, в Ивановскойобласти точно также как и во Владимирской области, на фактическую частотуОПИБ оказывали существенное влияние единичные случаи; это происходилонесмотря не то, что Ивановская область относилась к субъектам Федерации свысокой частотой ОПИБ. ОЧО в этот период времени был более стабильным,поскольку, в силу специфики расчёта, частично сглаживал «выбросы»,обусловленные влиянием единичных случаев.Реализация алгоритма расчёта показателей для Рязанской области показанав таблице 3.7.95Таблица 3.7Расчёт показателя фактической частоты ОПИБ и ОЧО в 2005 – 2011 гг.
дляРязанской областиГодЧислоиммунизированныхдетей, абс.(ф. № 5)Фактическое числоОПИБ у детей,иммунизированныхв расчётном году,абс.(Регистр ОПИБ)Фактическаячастотаосложнений,на 100 тыс.иммунизированныхЧисло детей,взятых надиспансерныйучёт по поводуОПИБ, абс.Ожидаемое ОЧОчислослучаевОПИБ(расчёт)(ф. № 33)20051428117,010,6174,520061315600,0000,020071369500,0000,020081443500,000,1160,820091389800,000,5624,2201014025214,321,3510,020111339300,000,6785,32012---2--2013---2---3,0--3,6В среднем за 7 летРазличия между фактической частотой ОПИБ и ОЧО в среднем за 7 лет дляРязанской области составили 17,0%. Это связано с тем, что в 2012 и 2013 годахбыло зарегистрировано больше случаев ОПИБ, чем в течение предыдущих семилет.
При этом они, естественно, не были учтены в показателе фактическойчастоты ОПИБ, поскольку произошли уже после периода регистрации, однакоони не могли не учитываться в усреднённом ОЧО. Тем не менее, даже в такой«экстремальной» ситуации, усреднённый ОЧО показал достаточную устойчивостьи применимость для расчёта.Несмотря на то, что в отдельно взятом субъекте Федерации ОЧО (как ипоказатель фактической частоты ОПИБ) имеет смысл в виде усреднённого96показателя, в целом по Российской Федерации он вполне может быть рассчитан ввиде годового показателя, что позволяет проследить его динамику.
ДинамикаОЧО за период 2005 – 2013 гг. показана на рисунке (рис. 3.4).Рис. 3.4. Динамика ОЧО в 2005–2013 гг. в целом по Российской Федерации.Серым цветом показан 95% интервал неопределённости.Из рисунка видно, что ОЧО в период 2005 – 2009 гг. фактически находилсяв пределах 95% интервала неопределённости, т.е. его изменения былистатистически малозначимыми. Существенное снижение ОЧО началось с 2010года.Этовполнесоотноситсясэпидемиологическимтрендомчислазарегистрированных ОПИБ (рис. 3.1) за исключением небольшого роста числаОПИБ в 2009 году, не сопровождавшихся изменением ОЧО.
Поскольку числоОПИБ в 2014 и 2015 гг. продолжает снижаться (при относительно постоянномчисле вакцинированных детей), в дальнейшем также ожидается снижение ОЧО.Усреднённый ОЧО позволил нам провести классификацию субъектовРоссийской Федерации по частоте ОПИБ.Мы предположили, что частота ОПИБ может иметь географическую иклиматическуюзависимость,подобнотому,какимеетеёпоказательзаболеваемости туберкулёзом. Для этого мы провели классификацию субъектовРоссийской Федерации за доступный для наблюдения период времени (2005–201397гг.) по усреднённой за 9 лет величине ОЧО, провели квартильный анализ ипостроили картограмму величины показателя ОЧО (рис. 3.5).<11,4 на 100 тыс.
вакцинированных22,6-37,4 на 100 тыс. вакцинированных11,4-22,6 на 100 тыс. вакцинированных>37,4 на 100 тыс. вакцинированныхРис. 3.5. Частота осложнений по субъектам Российской Федерации за 2005–2013 гг. (результаты квартильного анализа).Явная географическая или климатическая зависимость усреднённого за 9лет ОЧО отсутствовала, хотя можно заметить высокую частоту ОПИБ в кластере,включающем в себя часть субъектов Северо-Западного (Коми, Архангельская,Вологодская области, Ненецкий автономный округ), Приволжского (Марий Эл,Мордовия, Удмуртия,Чувашия, Пермскийкрай, Кировскаяобласть) иЦентрального (Ярославская область), имеющих высокую ожидаемую частотуосложнений.98Следует отметить, что величина ОЧО существенно различается в разныхсубъектах Российской Федерации.
Минимальное значение ОЧО составляет 0(Чукотский автономный округ), максимальная величина – 124 (Ярославскаяобласть). 75% квартиль в 3,3 раза больше 25% квартили. Столь существенныеразличия показателя свидетельствуют о наличии существенной неравномерностирегистрации ОПИБ, обусловленные нечетко обозначенными критериями ОПИБ,подлежащего регистрации и диспансерному наблюдению, а также наличиесущественных различий подходов при выявлении осложнений.На популяционном уровне имеются группы населения, имеющие разнуювосприимчивость к заболеваниям, вызванными микобактериями туберкулёза.Примером этого можно считать население Республики Тыва и других территорий,сзаболеваемостьюкоренногонаселения,превышающуюзаболеваемостьпришлых его групп. С другой стороны, регистрация различных заболеваний, втом числе – ОПИБ, может зависеть от локальных особенностей системыздравоохранения, имеющейся в конкретном субъекте федерации.В связи с этим логично предположить наличие общих популяционныхпричин, влияющих на заболеваемость туберкулёзом и возникновение ОПИБ.
Этагипотеза нуждается в проверке, путём формулирования нулевой гипотезы оботсутствии связи между частотой ОПИБ (в данном случае – ОЧО) и показателемзаболеваемости туберкулёзом.3.4. Сопоставление частоты выявления осложнений после вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М с показателем заболеваемости туберкулёзом детей в РФДля сопоставления частоты выявления осложнений после вакцинации БЦЖс показателем заболеваемости туберкулёзом необходимо выбрать возрастныегруппы, с которыми будет проводиться такое сопоставление. Для этого изучиливозраст детей с ОПИБ на момент его выявления (рис. 3.6).9915551273100,080,01000Число случаев60,0% учтённых случаев40,050024879 25 21 13 773123122020,0% учтенных случаевЧисло случаев15000,0< 1г.
123456789101112 13Возраст выявления осложнения, годы14 15Рис. 3.6. Возраст детей с осложнениямиИз рисунка видно, что в возрасте до 5 лет (возрастная группа 0–4 года),учитывается 98,1% случаев ОПИБ. Прирост случаев ОПИБ, выявленных после 4лет жизни, незначительный. Возрастная группировка ф. № 8 «Сведения озаболеваниях активным туберкулёзом» позволяет корректно рассчитыватьпоказатель заболеваемости детей в возрастных группах 0–4 года, 5–6 лет, 7–14лет. Из имеющихся возрастных групп представляется наиболее корректнымсравнение ОЧО и показателя заболеваемости туберкулёзом по субъектамРоссийской Федерации, усреднённого за те же годы, за которые был рассчитанОЧО по субъектам Российской Федерации (2005–2013 гг.).Зависимость между частотой осложнений и показателем заболеваемостидетей 0–4 г.
по субъектам Российской Федерации представлена на графике (рис.3.7).Заболеваемостьтуберкулёзом детей 0-4 г.10070,060,050,040,030,020,010,00,0y = 0,0079x + 16,185R2 = 0,00030,050,0ОПРО100,0150,0Рис. 3.7. Зависимость между частотой осложнений и показателемзаболеваемости детей 0–4 г. туберкулёзом, по усреднённой величине показателейза 2005–2013 гг.Из графика видно, что зависимость между показателем заболеваемоституберкулёзом детей в возрасте 0–4 г. и ОЧО отсутствует (s=0,01), что непозволяет отвергнуть нулевую гипотезу.
Таким образом, в возникновении ирегистрации ОПИБ и возникновении и регистрации случаев заболеваниятуберкулёзом играют роль разные причины, не имеющие между собой наэпидемиологическом уровне достаточно общих причин.Другойгипотезой,нуждающейсявпроверке,являетсявозможнаяотрицательная связь частоты осложнений после вакцинации БЦЖ с показателемзаболеваемоституберкулёзомвнелёгочнойлокализации–туберкулёзомпериферических лимфатических узлов и туберкулёзом костей и суставов.Основанием для данного предположения является то, что в регионах, не имеющихвозможности типировать выделенные из материала микобактерии, осложненияпосле вакцинации БЦЖ могут учитываться как туберкулёз периферическихлимфатических узлов и костно-суставной туберкулёз. Для проверки гипотезыбыла сформирована нулевая гипотеза (отсутствие такой связи) и изученазависимость между величиной ОЧО и показателем заболеваемости детей 0–4 г.туберкулёзом внелёгочной локализации – костно-суставным туберкулёзом итуберкулёзом периферических лимфатических узлов (рис.
3.8).Заболеваемость туберкулёзомкостей и суставов ипериферических лимфатичсекихузлов детей 0-4 г.1015,04,03,0y = 0,0002x + 1,21542,0R2 = 01,00,00,050,0Рис. 3.8. ЗависимостьОПРО100,0между ожидаемойчастотой150,0осложненийипоказателем заболеваемости детей 0-4 г. туберкулёзом костей и суставов,периферических лимфатических узлов, по усреднённой величине показателей за2005 – 2013 гг.Связь между указанными показателями отсутствует.
Таким образом,эпидемиологически значимой общности причин, приводящих к возникновению ирегистрации случаев туберкулёза и ОПИБ, не выявлено.3.5. Частота различных осложнений после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М вРоссийской ФедерацииВ данных литературы различных стран мира приводятся сведения о частотеразличных ОПИБ. В связи с этим с научно-практической точки зренияпредставляется интересным изучение частоты различных ОПИБ в РоссийскойФедерации.
Однако при этом следует учитывать то, что при попытке определитьчастоту тех или иных форм ОПИБ, сроки их развития (время, прошедшее отмоментавакцинациидомоментавыявленияосложнения)существенноразличаются. В таблице 3.8 приведены сроки развития различных форм ОПИБ поданным Регистра ОПИБ, стратифицированные по семи группам.102Таблица 3.8Сроки регистрации различных форм осложненийВремя, лет(от момента вакцинации), летЯзваХол.абсцесс,свищеваяформаХолодныйКелоидныйабсцессрубецбез свищаЛимфаденит, безсвищаабс.абс.%абс.%абс.%абс.02672,28595,566783,8211027,844,511714,7200,000,07300,000,0400,00500,0607Лимфаденит, свищевая формаБЦЖостит%абс.%абс.%20,0 106764,95854,7276,3330,039724,14542,5 293 68,10,900,0825,032,88720,230,4110,0392,400,0174,00,010,1110,0150,900,051,200,010,100,0150,900,010,20,000,000,000,0130,800,000,000,000,000,000,060,400,000,0>700,000,000,0330,0110,700,000,0Всего368979610%1645106430Из характера распределения данных следует, что в таблице регистрируютсяне только непосредственно ОПИБ, но также и остаточные изменения послеперенесенных ОПИБ – иная гипотеза не может объяснить регистрацию холодныхабсцессов без свища и лимфаденитов без свища через многие годы послевакцинации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
