Диссертация (1139649), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Кроме того, число осложнений растет по мере улучшения ихрегистрации.111ГЛАВА 4.ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В МОСКОВСКОММЕГАПОЛИСЕБорьба с туберкулезом является приоритетным направлением работысистемы здравоохранения многих стран мира. Это связано по-прежнему свысокими значениями показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза,как во всем мире, так и в Европейском регионе [152, 159, 180, 214]. Эффективнаявакцинация против туберкулеза является одним из ключевых элементов стратегииконтроля и элиминации данного заболевания [5, 61]. В настоящее время самойэффективной вакциной против туберкулеза является БЦЖ, использованиекоторой для профилактики туберкулеза, в особенности у детей раннего возраста,имеет большое значение для предупреждения распространения заболевания срединаселения [20, 50, 273].
Как можно более раннее введение вакцины БЦЖ впериоденоворожденностиклиническихформобеспечиваеттуберкулеза,защитунапример,отнаиболеемилиарноготяжелыхтуберкулезаитуберкулезного менингита [3, 5, 9, 117, 302].В то же время, в разных странах ведутся дискуссии о переходе отобщенациональной иммунизации вакциной БЦЖ к селективной вакцинации,несмотря на то, что прекращение иммунизации населения в прошлом приводило кповышению частоты тяжелых клинических форм туберкулеза [159,314].В течение первой половины XX столетия вакцина БЦЖ применялась вЕвропе повсеместно [159, 302].В настоящее время в Германии, Греции, Мальте, Финляндии, Исландиивакцинация при рождении не проводится.
В Дании, Франции, Италии, Испаниипроводится выборочная вакцинация в группах риска. Стандарты иммунизациивакциной БЦЖ в каждой стране Европы находятся под контролем Европейскогобюро ВОЗ [145, 159].Москва – крупный мегаполис, где на эпидемиологическую ситуацию потуберкулезу значительное влияние оказывает процесс миграции населения.
Для112города Москвы характерны максимальные для субъектов Российской Федерациимаятниковая миграция и постоянный приток населения, что оказывает существенноевлияние на общую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в городе через такназываемый «завозной» туберкулез [99]. Государственной программой городаМосквы на среднесрочный период (2012–2016 гг.) «Развитие здравоохранениягорода Москвы (Столичное здравоохранение)», утвержденной постановлениемПравительства г. Москвы от 4 октября 2011 г. № 461-ПП, предусмотрен массовыйохватнаселенияпрофилактическимипрививками.ВсоответствиисНациональным календарем профилактических прививок и по эпидемическимпоказаниям охват новорожденных противотуберкулезной вакцинацией долженбыть не менее 95 % [93]. Ежегодно в г. Москве рождаются около 130 тыс.
детей,вопрос об их вакцинации должен быть рассмотрен как с медицинской, так и сэкономической точки зрения.Нами проведен анализ эффективности вакцинации и проблем, связанных сограничениями охвата вакцинацией, а именно, медицинских отводов, отказов отвакцинации и поствакцинальных осложнений в г. Москве за 2004–2014 гг.Сведения по г. Москве за 2004–2014 гг.
об эпидемиологических показателяхпо туберкулезу и числе детей, взятых на диспансерный учет по V группе в связи сосложнениямипослевакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М,быливзятыизформофициальной статистической отчетности № 33 и разработочных таблиц,используемых в городе. Разработочные таблицы по вакцинации, внедренные в г.Москве с 2012 г., заполняются ежеквартально нарастающим итогом. Сведения овакцинации поступают из детских поликлиник и роддомов в филиалы МНПЦборьбы с туберкулезом.
В них отражают охват вакцинацией БЦЖ/БЦЖ-М вроддоме и в детских поликлиниках, число не вакцинированных в родильныхотделениях и поликлиниках, причины медицинских отводов. Подробные сведенияо 295 случаях осложнений вакцинации, зарегистрированных в 2004–2014 гг.,получены из регистра мониторинга осложнений БЦЖ/БЦЖ-М и амбулаторныхкарт (форма №025/у) детского консультативно-диагностического отделения113(ДКДО) городского консультационно-диагностического центра (ГКДЦ) Центраборьбы с туберкулезом.4.1. Показатель заболеваемости и смертности детей от туберкулеза поданным г. МосквыЗаболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическимэпидемиологическимпоказателем,отражающимобщуюэпидемическуюситуацию по туберкулезу.В г.
Москве показатель заболеваемости детей 0–14 лет среди постоянногонаселения в 2010–2014 гг. имел тенденцию к снижению и составил в 2014 г. 4,7 на100 тыс. постоянного населения. Территориальный показатель заболеваемостидетей 0–14 лет составил в 2014 г. 7,5 на 100 тыс. населения (рис. 4.1) [99].Заболеваемость детей (0-14) территориальная, г. Москва30,0Заболеваемость детей (0-14) из постоянных жителей, г. Москва25,8Заболеваемость детей (0-14) территориальная, РФ25,0На 100 тыс. населени21,920,016,2 16,2 16,4 16,7 16,4 16,415,010,05,016,115,3 14,6 15,112,67,56,24,66,94,18,44,87,25,38,4 8,23,85,27,410,25,75,516,414,315,1 9,45,013,27,54,74,00,02002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Рис.
4.1. Показатели заболеваемости туберкулезом детей (на 100 тыс. детскогонаселения).Для подтверждения эффективности вакцинации детей мы проанализировалипоказатель заболеваемости в различных возрастных группах.114Несмотря на снижение в г. Москве общего показателя заболеваемоституберкулезом среди детей, значение показателя за 2013–2014 гг. в возрасте 2–3года относительно высока – 11,2 (95% ДИ: 8,2-12,5) (рис.
4. 2), причем в этомвозрасте регистрируют первичные формы заболевания (93% случаев с первичнымтуберкулезным комплексом и туберкулезом внутригрудных лимфатическихузлов). К 10–13 годам значение показателя резко падает до 2,8 (95%ДИ: 1,7–4,3),становясь достоверно ниже его значения для 2–3 лет, (p<0,01). Половина случаевзаболевания в этом возрасте (52%) – это уже вторичный туберкулез – туберкулезлегких и, наконец, к 14–17 годам заболеваемость вновь возрастает до 8,1 (95%ДИ:6,1–8,5) с преобладанием туберкулеза легких (81%) (рис. 4.3).16На 100 тыс. населения14Полиномиальнаяаппроксимация1210864216-1714-1512-138-96-74-510-11А)2-30-1011516на 100 тыс.
населения14121086424.911.24.72.88.10-12-34-910-1314-170Б)Рис. 4.2 (А, Б). Возрастная структура территориальной заболеваемости детей вг. Москве (на 100 тыс. соответствующего населения).100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%0-12-34-910-1314-17ПТКВГЛУТБ плевритТБ костей и суст.Туберкулез легкихПрочееРис.4.3. Диагностическая структура территориальной заболеваемости детей вг. Москве (на 100 тыс. соответствующего населения).Для оценки необходимости иммунизации детей раннего возраста, на основеданных регистра мониторинга туберкулеза проанализированы сведения обо всех116106 детях, заболевших туберкулезом в 2011–2013 гг., которым на моментвыявления (регистрации) исполнилось не более 2 лет 11 мес 29 дней.Подавляющее большинство заболевших детей родилось в физиологическихотделениях роддомов – 93% (95%ДИ: 85,4- 97,4) и только 5,8% (95%ДИ: 1,9- 13,0)- в патологических отделениях родильных домов.Из всех заболевших, на 95 детей была получена информация обиммунизации – 74 (77,9%; 95%ДИ: 68,2-85,8) были вакцинированы, причем почти70% – 66 детей были вакцинированы в родильном доме.
Таким образом, каждыйпятый заболевший 22,1% – 21 ребенок не был охвачен иммунизацией противтуберкулеза. Доля невакцинированных среди заболевших составила у детей догода 41,2%, от 2 до 3 лет – 11,6% (p<0,05).Информация об иммунизации против туберкулеза заболевших детейприведена в таблице 4.1.Таблица 4.1Сведения о вакцинации БЦЖ, заболевших детей 0-3 лет в 2011-2013 гг.,г.
МоскваВозрастная группаГде проведенавакцинация БЦЖГод регистрацииВсего0-1>1-2>2-320112012201379539921%41,225,711,611127,325,722,1вакцинирован вродильном домеабс.8253320232366%47,171,476,774,169,765,769,5в поликлиникеабс.1153137%5,92,911,611,13,08,67,4в отделениипатологииноворожденныхабс.1001001%5,90,00,03,70,00,01,1Всегоабс.17354327333595%100,0100,0100,0100,0100,0100,0100,0не вакцинирован абс.117Показатель смертности детей от туберкулеза в Московском мегаполисе напротяжении последних десяти и более лет формируют единичные случаи. В основномэто дети мигрантов, невакцинированные, раннего возраста, из контакта сбациллярными больными из близкого окружения.
Показатель смертности оттуберкулеза детей в 2011–2014 гг. равен 0,24 на 100 тыс. населения (4 случая). В 2014году на территории Москвы зарегистрирован один случай смерти ребенка оттуберкулеза из числа непостоянного населения города. Девочка, родившаяся наУкраине, умерла в возрасте 7 мес от туберкулезного менингоэнцефалита. Ребенок небыл иммунизирован против туберкулеза на Украине из-за отсутствия вакцины БЦЖ вроддоме, далее от проведения профилактических прививок мать отказалась.Таким образом, вакцинация необходима сразу после рождения. Вакцинациязащищает детей от тяжелых форм туберкулеза. В нашем исследовании пикзаболевших пришелся на возраст 2–3 года – это дети, не привитые БЦЖ, изконтакта с бациллярными больными из близкого окружения.4.2.
Особенности специфической противотуберкулезной профилактики– вакцинации детей г. МосквеВ настоящее время в городе для вакцинации детейотечественнуюпротивотуберкулезнуювакцинуБЦЖ/БЦЖ-М.используютСогласноНациональному календарю профилактических прививок (приказ МинздраваРоссии от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаряпрофилактических прививок и календаря профилактических прививок поэпидемическим показаниям» и приказ Департамента здравоохранения г.
Москвыот 4 июля 2014 г. № 614 «Об утверждении регионального календаряпрофилактических прививок и календаря профилактических прививок поэпидемическим показаниям») новорожденные подлежат иммунизации вакцинойБЦЖ-М на 3–7 день жизни. Управление Федеральной службы по надзору в сферезащиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве считаетвакцинированными в период новорожденности детей, получивших иммунизациюв родильных домах и детских поликлиниках в срок до 30 дней жизни.118В 2014 году в г. Москве родилось 134 216 детей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
