Диссертация (1139649), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Пальпация безболезненная. В месте введения вакцины БЦЖ-М – пустула 6мм. Данные лабораторных и инструментальных методов обследовании безпатологии. Консультация фтизиохирурга: рекомендовано удаление подкожногообразования.137Проведена операция: произведено вскрытие опухолевидного образования.Образование спаяно с кожей, без четкой капсулы, представлено грануляционнойтканью.Удаленыпатологическиемассы.Цитологическоеисследованиеоперационного материала - гранулематозное воспаление подкожной клетчатки.Операционный материал был отправлен на гистологическое исследование,молекулярно-генетическое исследование (ПЦР), выявлен M.
tuberculosis complex,верифицирован до М.bovis BCG.Ребёнок получал лечение: изониазид 15 мг/кг; рифампицин 15 мг/кг;витамин В6, карсил. Послеоперационные швы сняты, заживление первичнымнатяжением. Мягкие ткани плеча без патологии.Даны рекомендации: наблюдение у фтизиатра по V Б группе диспансерногоучета. Продолжить лечение 2-мя препаратами: изониазид 15 мг/кг, рифампицин15 мг/кг до 180 доз, карсил, витамин B6, поливитамины в возрастных дозировках.Медицинский отвод от профилактических прививок на 6 месяцев. Консультацияиммунолога.
На рис. (5.2-5.3) представлены этапы вскрытия холодного абсцесса.а)б)Рис.5.2 (а, б). Вскрытие и удаление опухолевидного образования больной Ш.Образование спаяно с кожей, без четкой капсулы, представлено грануляционнойтканью.138Рис. 5.3. Состояние после оперативного лечения, наложение швов больной Ш.Данный клинический случай демонстрирует течение местного осложненияв виде холодного абсцесса с отсевом в мягкие ткани плеча. Несмотря напроводимую терапию, отмечалась отрицательная динамика в виде уплотнения ифиброзирования образования на левом плече. На местное лечение (аппликации сраствором димексида и рифампицина) у ребенка отмечалась аллергическаяреакция, в связи, с чем местная терапия была прекращена.
Оперативно былоудалено подкожное образование, после 1 года с момента первых признаковзаболевания.Особенности ОПИБ в виде холодного абсцесса демонстрирует следующийклинический пример.Клинический пример: ребенок Т., (1 год 4 мес) находилась на лечении сдиагнозом: Осложненное течение вакцинного процесса, холодный абсцесс.Ребенок от I беременности, первых оперативных родов на 36-37 неделе,оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.
Масса при рождении 2275 гр., длина тела 48см. После рождения состояние тяжелое за счет острой дыхательнойнедостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, желтухи 4-й степени.На 1-м году жизни наблюдалась у невролога с диагнозом: Последствиегипоксически - ишемического поражения центральной нервной системы, синдроммышечной дистрофии. Контакт с больным туберкулезом не установлен.Иммунизирована БЦЖ-М амбулаторно в возрасте 10 мес, серия № 522. Через 3мес после иммунизации, педиатр обратил внимание на инфильтрат 1,5 см в139диаметре в области введения БЦЖ.
Фтизиатром назначено местное лечение –аппликации с рифампицином и димексидом. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – 11мм, проба с АТР – отрицательная. В течение двух месяцев местного лечениянаблюдалась умеренная положительная динамика. Затем инфильтрат вновьувеличился в размере до 2,5 см в диаметре, появилось размягчение в центре,флюктуация.В связис отрицательнойдинамикой(холодныйабсцесс)рекомендована госпитализация в стационар.При поступлении: состояние средней тяжести, физическое развитие нижесреднего. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз.
Подкожно-жировойслойразвитнедостаточно,распределенравномерно.Поорганамбезособенностей.Status localis: На левом плече, в месте иммунизации БЦЖ-М, инфильтратбагрово-синюшного цвета 2,5 см в диаметре с флюктуацией. Кожа вокругинфильтрата с проявлениями аллергического дерматита (рис.5. 4).Рис. 5. 4. Холодный абсцесс левого плеча у ребенка Т.Данные лабораторных и инструментальных методов обследования безпатологии. Ребёнку назначена противотуберкулезная терапия в комбинации изтрех препаратов: изониазид 15 мг/кг внутрь; амикацин 10 мг/кг парентерально,рифампицин 10 мг/кг в ректальных свечах, а так же витамин В6, карсил,поливитамины.Черезнеделюпослепроведеннойтерапиипроизошлосамопроизвольное вскрытие абсцесса.
Содержимое абсцесса – казеозные массы,патологические грануляции отправлены на гистологическое исследование. При140гистологическомгрануляционнаяисследованииткань.кислотоустойчивыеПрибактерии.материалаокраскеСцельюпообнаруженаспецифическаяЦилю-Нельсенуобнаруженыдифференциальнойдиагностикиосложнения БЦЖ и туберкулезного процесса казаозные массы отправлены наПЦР-исследованиедлявидовоготипированиямикобактерий.Результаттипирования – подтвержден штамм bovis BCG.Рана на левом предплечье зажила вторичным натяжением.
Мягкие ткани,рана в области вскрывшегося холодного абсцесса без признаков воспаления.Рассасывание инфильтрации окружающих мягких тканей и кожи. На фонепротивотуберкулёзной терапии тремя препаратами (изониазид, рифампицин,амикацин), была отмечена положительная динамика в виде формированиязвездчатого рубца на месте холодного абсцесса. Продолжено лечение: изониазид15 мг/кг внутрь до 4 мес, рифампицин 10 мг/кг до 2 мес, карсил, вит. B6. Осмотрфтизиохирурга через месяц.На рисунке 5.5 представлена положительная динамика течения холодногоабсцесса, заживление с формированием рубца, через 4 мес терапии.Рис.
5.5. Заживление холодного абсцесса у ребенка Т. через 4 мес лечения.Данный клинический пример иллюстрирует течение холодного абсцесса, нафоне увеличения размеров его до 3 см, появлениям признаков нагноения ифлюктуации, самопроизвольного вскрытия.Таким образом, полученные данные диктуют необходимость диагностикиОПИБ в виде местных реакций на этапе инфильтратов, которые не имеют по141тяжести выраженной симптоматики и быстрого заживления на фоне местноголечения.
Следующий вид местных реакций при местных ОПИБ – это язва.Язва – от 10 до 20–30 мм в диаметре – изъязвление инфильтрата илихолодного абсцесса в случае несвоевременной их диагностики и лечения; краяязвы подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто гнойнымотделяемым.В нашем исследовании было зарегистрировано 7 ОПИБ в виде язв, чтосоставило 4,3% (95%ДИ: 1,7–7,9) от общего числа местных ОПИБ; все они былипосле вакцинации. В 6 случаях из 7 (85,7%; 95%ДИ: 52,7–99,9) они развились удетей после 1 года жизни, в отличие от инфильтратов, у 5 (71,4%; 95%ДИ: 35,3–96,3) мальчиков и у 2 (28,6%; 95%ДИ: 3,7–64,7) девочек. Все детииммунизированы амбулаторно вакциной БЦЖ-М. Отягощающие факторы намомент вакцинации имели 6 (85,7%; 95%ДИ: 52,7– 99,9) детей. Характер жалоб иданные осмотра у детей с ОПИБ в виде язвы представлен в таблице 5.3.Таблица 5.3Симптомы заболевания у детей с поверхностной язвой (n=7)СимптомыЧастота симптомовабс.%95%ДИБолезненность114,30,3-57,8Изменение цвета кожи в месте осложнения710059,0-100Температурная реакция00-Острое начало заболевания*00-Постепенное начало заболевания*710059,0-100Сопутствующая патология685,742,1-99,6Размер язвы10-20 ммдо 20-30 ммПризнаки уплотнения краев язвы52171,428,614,329,0-96,33,6-70,90,3-57,8Реакция со стороны лимфатических узлов*228,63,6-70,9Признаки флюктуации00-Примечание.*Наличие статистически значимых различий (p<0,05) с инфильтратом, холоднымабсцессом (табл.5.1, 5.2).142Данный вид местных осложнений ни у кого из детей не проявлялсятемпературной реакцией.
Болезненность отмечалась в единичном случае. У всехпациентов отмечено изменение кожи в месте осложнения, цвет язвы розовый,края подрыты, дно заполнено гнойным содержимым (рис.5.8, 5.9). Острого началазаболевания не отмечено. Размер язвы в 5 случаях (71,4%) был от 10 до 20 мм вдиаметре, в 2 случаях (28,6%) он превышал 20 мм в диаметре. Развитиерегионарного лимфаденита малохарактерно. Медиана срока возникновения язвпосле иммунизации составила 3,1 мес (межквартильный размах 25%–75% былравен 2,5 – 4,5 мес).а)б)Рис.
5.6 (а, б). Осложнение БЦЖ в виде язвы у ребенка Н.и через 6 месяцевлечения (образование звездчатого рубца).Лечение язв было комплексным с использованием местной терапии(аппликации) и назначение противотуберкулезных препаратов. У всех детей(100%, n=7) с этим видом ОПИБ применяли аппликации. Схема леченияпротивотуберкулезными препаратами:изониазид(Н) 15мг/кг всутки,рифампицин (R) 10 мг/кг в сутки. В нашем исследовании химиотерапия прилечении язв применялась у 28,6% (n=2, из 7) пациентов. Длительность леченияОПИБ в виде язв составила 4 мес (n=7), (25%–75% квартили: 3,0–6,0).
Посравнению с инфильтратами (U=46,0; p=0,3), по сравнению с холодным абсцессом(U=358,5; p=0,3). При разрастании на дне язвы грануляций два раза в день дноязвы присыпали порошком изониазида, доза его определяется величиной язвы −143от 0,1 до 0,3 г.
Течение процесса было обусловлено размером язвы. Принебольших, до 20 мм, язвах − уже через 3 мес наступало рассасывание ирубцевание. При крупных язвах, разрастающиеся грануляции, тормозили явлениерепарации, и тогда процесс протекал длительно, до 6-и мес. Заживление язвысопровождалось развитием грубого гипертрофического рубца. Хирургическоелечение не применяли, побочных эффектов от проводимой терапии не было.Длительность диспансерного наблюдения детей с ОПИБ в виде язв составила 14,0мес (n=3), (25%–75% квартили: 8,0–17,0).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
