Диссертация (1139649), страница 22
Текст из файла (страница 22)
НаместевведениявакциныБЦЖ-Минфильтратяркорозовогоцвета,безболезненный при пальпации. Размеры 15 мм в диаметре (рис.5.1).132Рекомендованы аппликации с раствором димексида и рифампицина. Через 1 меспослеместнойтерапииотмечаласьположительнаядинамикаввидерассасывания инфильтрата и образование вакцинного рубчика до 10 мм (рис.5.2).Рекомендовано наблюдение у фтизиатра по месту жительства, медицинскийотвод от профилактических прививок на 6 мес.Данныйклиническийслучайдемонстрируетправильностьисвоевременность диагностики и назначенной терапии, на фоне которой былаотмечена положительная динамика в виде рассасывания инфильтрата иформирования поствакцинного знака.а)б)Рис.
5.1. (а, б) Инфильтрат в месте введения вакцины БЦЖ-М у больногоИ. до и после 1 мес лечения.Следующий вид местных осложнений, который протекает с ярковыраженными клиническими проявлениями – холодный абсцесс.Холодный абсцесс характеризуется появлением флюктуации в зонеинфильтрата,синюшно-багровогоцвета,безболезненный.Возможносамопроизвольное вскрытие абсцесса с появлением гноеподобного отделяемого.Температура местно не повышена. Нередко сопровождается реактивнымувеличением подмышечных лимфатических узлов.Мы наблюдали 137 случаев холодных абсцессов, что составило в структуре84,6% (95%ДИ: 78,6–89,7), от общего числа местных ОПИБ.
В большинствеслучаев (110 из 137– 80,3%; 95%ДИ: 72,6–86,2) они развились у детей от 1 года до1332 лет жизни, мальчиков было 49 – (35,8%; 95%ДИ: 27,7–44,4), девочек 88 –(64,2%; 95%ДИ: 55,6–72,0). В роддоме привито 45 – (32,8%; 95%ДИ: 25,1–41,4)человек, в поликлинике 92 – (67,2%; 95%ДИ: 58,6–74,9) ребенка. Все детиполучили вакцину БЦЖ-М. Отягощающие факторы на момент вакцинации в видесопутствующей патологии имели 123 (89,7%; 95%ДИ: 83,4–94,3) пациента.
Вокружении детей с осложнением вакцинного процесса в виде холодного абсцессабольных туберкулезом не было. Средний срок появления холодного абсцессасоставил 2,6 мес после иммунизации (межквартильный размах 25%–75% от 1,0 до5,5 мес).
Преобладание частоты холодных абсцессов над инфильтратамиуказывает на запоздалую диагностику, поскольку холодные абсцессы развивалисьпозже (медианный период развития 1,6 и 2,6 мес, соответственно; при этомвероятность статистической ошибки составляет 0,5). Характер симптомовзаболевания у детей с холодными абсцессами представлен в таблице 5.2.Таблица 5.2Симптомы заболевания у детей с холодными абсцессами (n=137)СимптомыЧастота симптомовабс.%95%ДИБолезненностьИзменение цвета кожи в месте осложнения41302,994,80,8-7,389,7-97,9Температурная реакция107,33,5-13,0Острое начало заболевания*2820,414,0-28,2Постепенное начало заболевания*10979,671,8-85,9Сопутствующая патология12389,783,4-94,375602597811054,743,81,543,156,980,346,0-63,235,3-52,50,2-5,234,6-51,848,2-65,472,6-86,6Размер холодного абсцесса10-20 ммдо 20-30 ммболее 30 ммПризнаки флюктуацииПризнаки уплотненияРеакция со стороны лимфатических узлов*Наличие свищевой формы128,74,6-14,8Примечание.* Наличие статистически значимых (p<0,05) различий с инфильтратом,язвой (табл.5.1, 5.3).134Болезненность отмечалась у 4 (2,9%) пациентов.
Данный вид местныхосложнений у 10 (7,3%) детей проявлялся температурной реакцией до 37–38°С. В94,8% случаев отмечено изменение кожи в месте осложнения, цвет холодногоабсцесса имел ярко-красный оттенок. Острое начало заболевания имело место у28 (20,4%) детей. Размер холодного абсцесса от 10 до 20 мм в диаметре был у 75(54,7%) детей, в 60 (43,8%) от 20 до 30 мм в диаметре, от 30 мм и более – у 2(1,5%). Признаки флюктуации были у 59 (43,1%), уплотнения у 78 (56,9%) детей.Практически у всех детей, так же как и при инфильтратах у 110 (80,3%) данныйвид осложнения сопровождался реакцией со стороны лимфатических узлов сувеличением до 0,5–10 мм в диаметре.
Лимфатические узлы безболезненные припальпации, не спаянные с окружающей клетчаткой. Наиболее тяжелым течениехолодного абсцесса было при наличии свища. Среди детей с холоднымиабсцессами у 12 (8,7%; 95%ДИ: 4,6–14,1) развилась свищевая форма осложнений.Это были дети с сопутствующей патологией в виде атопического дерматита,неадекватно реагирующие на местное лечение: появление аллергии нааппликации раствора димексида с рифампицином.Таким образом, в нашем исследовании мы выявили, что для даннойклинической формы ОПИБ характерно постепенное развитие заболевания свозникновением безболезненного абсцесса размером (вместе с инфильтратомвокруг него) 10–30 мм, с измененным цветом кожных покровов, несопровождающегося температурной реакцией.
При пальпации чаще определяетсяуплотнение, несколько реже – флюктуация. Лимфатические узлы безболезненныепри пальпации, не спаянные с окружающей клетчаткой. Тяжелое течениехолодного абсцесса протекает, если появляется свищ.Лечение холодного абсцесса − при небольших абсцессах, до 20 мм вдиаметре, − в центре, то есть в месте наиболее выраженной флюктуациинакладывали повязки с димексидом и рифампицином в виде аппликаций.
Прикрупных абсцессах, свыше 20 мм, − в центре скальпелем делали надрез в 3−4 мм.После отхождения гноя на место поражения для снятия явлений экссудациинакладывали повязку с гипертоническим раствором или применяли аппликации с135димексидом и рифампицином. Повязку меняли каждый день, в течение дняповязка должна быть влажной. Местное лечение в виде аппликаций назначали доуменьшения размера холодного абсцесса, полного рассасывания и организациирубца. В группе больных с холодными абсцессами местное лечение применяли у132 (95,6%; 95%ДИ: 91,6–98,4) из 138 детей. Химиотерапия применялась у 93(67,4%; 95%ДИ: 59,4–74,9) детей. Это были дети с холодными абсцессами более20 мм в диаметре и явлениями флюктуации.
Длительность лечения холодныхабсцессов, медиана составила 4 мес (n=93), (25%–75% квартили: 3,0–6,0), (U=954;p=0). Схемы лечения: один противотуберкулезный препарат изониазид (H) 15мг/кг был назначен 50 (59,5%; 95%ДИ: 48,9-69,7) детям. Два препарата: изониазид(H), 15 мг/кг рифампицин (R) 10 мг/кг (в ректальных свечах), получали 23 из 84(27,5%; 95%ДИ: 18,4–37,4) детей. Схему из 3 препаратов – изониазид (H) 15 мг/кг,рифампицин (R) 10 мг/кг, амикацин (Аm) 10 мг/кг получили 10 (11,9%; 95%ДИ:5,9–11,6) детей. Длительность лечения с использованием местной терапии ихимиотерапии у детей с холодными абсцессами составила 3 месяца (n=133),(25%–75% квартили: 3,0–5,0). По сравнению с инфильтратами U=1159; p=0.8.Таким образом, нами установлено, что длительность лечения холодных абсцессови инфильтратов одинаковая.
Хирургическое лечение было проведено в 4 случаях– 2 вскрытия и 2 пункции холодных абсцессов.Побочные эффекты на местное лечение и противотуберкулезные препаратынаблюдались в виде аллергического дерматита – у 3 (2,3%; 95%ДИ: 0,4–5,5) детейиз 132 на аппликации с димексидом и рифампицином. На изониазид (Н) –повышение возбудимости отмечено у 1 (1,4%; 95%ДИ: 0–5,4) ребенка из 72 детей.Длительность диспансерного наблюдения детей с холодными абсцессамисоставила 12,5 мес (n=20), (25%–75% квартили: 11,5–14,5). По сравнению синфильтратами (U=31,5; p=0.5).Представлен клинический случай ОПИБ – холодного абсцесса, егохирургическое вскрытие и удаление.136Клинический пример ребенок Ш., (3 года) находилась на лечении впедиатрическом отделении сдиагнозом: Осложненное течение вакцинацииБЦЖ–М, холодный абсцесс с отсевом в виде инфильтрата мягких тканей левогоплеча, фаза уплотнения и фиброзирования.Ребенок от I беременности, протекавшей без особенностей, I срочныхсамостоятельных родов.
Масса при рождении 4060 гр., длина 54 см.Вакцинирована БЦЖ-М в родильном доме, (серия №861), рубец 6 мм. Контакт сбольным туберкулезом не установлен. Заболела больше года назад, когда матьзаметила подкожное образование на левом плече, постепенно увеличивающееся вразмере. Амбулаторно проводилась пункция образования – цитологическиподтверждены признаки БЦЖ – этиологии заболевания. Лечилась и наблюдаласьу фтизиатра. На фоне специфического лечения двумя препаратами (изониазид 15мг/кг, рифампицин 10 мг/кг -2 мес), а также местного лечения (аппликации срифампицином и димексидом), наблюдалась положительная динамика в видечастичного рассасывания инфильтрата.
После отмены местного лечения из-зараздражения кожи на аппликации с раствором димексида и рифампицинапоявилась отрицательная динамика в виде увеличения размеров образования. Дляоперативного лечения девочка госпитализирована в педиатрическое отделение.При поступлении: состояние ребенка удовлетворительное. Периферическиелимфатические узлы пальпируются в VI группах до 2-3 размера, безболезненные,плотноэластические, неспаянные с окружающей тканью. По органам безособенностей.Status localis: На левом плече, ниже места вакцинации БЦЖ-М, ближе клоктевому сгибу, имеется участок уплотнения кожи. Подкожно пальпируетсяплотный инфильтрат неправильной вытянутой формы, 15 на 25 мм, спаянный скожей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
