Диссертация (1139649), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Вакциной БЦЖ-Мвакцинировано 111 030 новорожденных, вакциной БЦЖ – 30 детей (из числаконтактных по туберкулезу), всего – 111 060 новорожденных (рис. 4.4).1110601109121120281044409912388306100000Число детей9401712000010268514000097959Число детей (выписанных и переведенных из роддомов г.
Москвы)Число детей, охваченных иммунизацией против туберкулезаМедотводы от вакцинацииОтводы по другим причинам80000600001216510484112901034112673102851087516142105171157410173552093674068200009223273082591551400000200620072008200920102011201220132014Рис. 4.4. Иммунизация против туберкулеза в г. Москве, абсолютное число детей(форма №33).
Пунктиром показана полиномиальная аппроксимация числа детей,охваченных иммунизацией против туберкулеза.В течение года в физиологических роддомах города Москвы былоиммунизировано против туберкулеза вакциной БЦЖ-М – 84 799 (82,9%)новорожденных. В специализированных роддомах (с патологией и болезнямисердечно сосудистой системы, эндокринными заболеваниями, болезнями крови ирезус-конфликтом,почечнойпатологией,инфекционнымизаболеваниямииспециализирующие на преждевременных родах), был иммунизирован противтуберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М – 26 261 (83,5%) ребенок.
В целом охватиммунизацией против туберкулеза в родильных домах составил 83,1% (рис. 4.5).119Мы провели анализ причин отводов от вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М в г.Москве. Общее число новорожденных, не вакцинированных по медицинскимпротивопоказаниям при выписке из родильного дома, составило в 2014 г. 12 165(9,1%) человек (рис. 4.5).1,68,4100%90%2,6 3,78,7 8,44,68,49,18,380%12,8 7,69,48,67,87,88,59,1Отводы по другимпричинам70%60%Медотводы отвакцинации50%40%Число детей, охваченныхиммунизацией противтуберкулеза30%20%10%90,0 88,7 87,9 84,9 82,5 78,6 83,0 83,7 83,10%2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Рис.
4.5. Охват вакцинацией в родильных домах г. Москвы и отводы отвакцинации против туберкулеза, 2006–2014 гг.Причиной медицинских отводов явилась сопутствующая патология впостнатальном периоде: внутриутробная инфекция плода у 2990 (24,6%) детей,поражение центральной нервной системы у 2243 (18,4%), недоношенность у 1504(12,4%), врожденные пороки у 490 (4,0%), сифилис у 3 (0,1%), синдромдыхательныхрасстройству1409(11,6%),гемолитическаяболезньноворожденных у 679 (5,6%), травмы у 30 (0,2%), хирургическая патология у 126(1,0%), внутриутробная гипотрофия у 621 (5,1%) и прочие заболевания у 1459(17%) детей.Доля новорожденных, не вакцинированных по другим причинам (отказыродителей, ранняя выписка), составила в 2014 г.
7,4%. Последние четыре года доля120немедицинских причин превышала 6% (от 6,1 до 7,4%) (рис. 4.6). Причем все этигоды увеличивалось число и доля отказов родителей от иммунизации противтуберкулеза. Число таких отказов достигло в 2014 г. 9847 случаев или 7,4% от всехдетей, выписанных из родильных домов г. Москвы (рис. 4.6). Другие причинывключают отводы в связи с ранней выпиской или с отказами родителей.18000другие причиныотказы (число)отказы (%)16000140007,1%6,1%7,4%8,0%7,0%5,7%6,0%5,1%120005,0%4,2%100004,0%3,1%8000400093701,4%5065200003,0%2,3%600013932481648976419847773534652,0%1,0%0,0%2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Рис.
4.6. Число и структура немедицинских отводов от вакцинации БЦЖ-М.Вакцинация в роддомах не отражает итоговый показатель охвата иммунизациейвакциной БЦЖ и БЦЖ-М ввиду того, что часть детей, не вакцинированных вродильном доме по медицинским противопоказаниям или по другим причинам,впоследствии прививается вакциной БЦЖ-М в поликлиниках, после исключенияпротивопоказаний и получения согласия родителей. Так, в 2014 году охватвакцинацией БЦЖ-М в поликлиниках детей, не вакцинированных в роддомах,несколько улучшился по сравнению с предыдущим годом и составил 56,2% отнуждающихся в её проведении, (в 2013 г. – 51,1%) (рис. 4.7).1217062,36052,15052,756,255,448,2 47,3 48,451,14030201002006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Рис. 4.7. Охват противотуберкулезной вакцинацией в поликлиниках от числаневакцинированных в родильном доме (%), г.
Москва.Однако в поликлиниках г. Москвы на протяжении ряда лет охваченывакцинацией БЦЖ-М чуть более половины детей от нуждающихся, что нельзяпризнать достаточным.В число детей, не получивших вакцинацию БЦЖ-М, входят и дети,рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей. Всего в г. Москве за весь периодрегистрации (1998 по 2014 гг.) родился живым 8091ребенок от женщин с ВИЧинфекцией.
В этот же период в Московском городском центре СПИД (МГЦС)наблюдали 7660 детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, из них наначало 2015 г. было 403 ребенка, больных ВИЧ-инфекцией. В МНПЦ борьбы стуберкулезом на диспансерном учете на начало 2015 года состояло 12 детей ссочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез [83]. Доля детей из перинатальногоконтакта по ВИЧ-инфекции в структуре медицинских отводов в г. Москве запериод 2006–2014 гг. имеет тенденцию к снижению, с 6,6 до 4,8%, в то время какабсолютное число детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, растет (рис.4.8, 4.9).122Отводы по другим причинамМедотводы от вацинации30000Медотводы по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией250002000015000543580541616641567112901267310875105171017393675000922382591000061261402006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Рис.
4.8. Абсолютное количество медицинских отводов, г. Москва.8,07,06,0%5,06,66,35,86,16,15,24,85,44,84,03,02,01,00,02006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Рис. 4.9. Медицинские отводы от вакцинации БЦЖ-М по контакту с ВИЧинфекцией.В перспективе, после встречи с туберкулезной инфекцией, дети имеютмного шансов заболеть туберкулезом. По мнению ряда авторов, необходимо123прививать детей, родившихся от больных ВИЧ-инфекцией матерей на общихоснованиях, после исключения у них ВИЧ-инфекции [2, 18, 38, 134, 143, 249, 264,272].4.3.
Частота возникновения осложнений после вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-МПри применении вакцины БЦЖ/БЦЖ-М возникают осложнения, чтоявляется отрицательным фактором, также способствующим снижению процентаохвата иммунизацией и росту прослойки невакцинированных детей, так какналичие информации об этом также является еще одной причиной отказов отвакцинации.В то же время, необходимо распространять сведения о крайне низкойвероятности возникновения осложнений на применение вакцины у детей, котораяпоследние годы не превышает 0,02% на 100 тыс. вакцинированных детей.За период с 2004 по 2014 год, согласно форме № 33 по г. Москве былозарегистрировано295детейсосложнениями,возникшимипослепротивотуберкулезной вакцинации.
Все эти дети поступали для наблюдения илечениявДетскоеконсультативно-диагностическоеотделение(ДКДО)Городского клинико-диагностического центра (ГКДЦ) борьбы с туберкулезом(табл. 4.2).Следуетотметитькратковременныйростчислаосложнений,зарегистрированных в 2009-2011 гг. (n=170), которое значительно превышает ихсуммарное число за предшествующие пять лет и последующие три года (n=125).Это было связано с использованием реактогенных серий вакцин БЦЖ-М (№ 512,514) по представленному заключению «Научного центра экспертизы средствмедицинского применения».124Таблица 4.2Число детей с осложнениями, поступивших в Московский ЦентрОсложнения БЦЖ/БЦЖ-МместныеосложнениягодыБЦЖлимфаденитБЦЖ-оститвсегоn%абс.%абс.%абс.%2004422,2633,3844,4181002005433,3433,3433,3121002006758,3216,7325,0121002007635,3317,7847,1171002008725,01035,71139,32810020092933,34652,91213,88710020102865,1818,6716,34310020113177,5922,500401002012847,1953,000171002013770,000330101002014654,6337,3218,211100Всего13746,410033,95819,7295100Увеличение числа БЦЖ-осложнений отмечалось c 2009 по 2011 гг.Наибольшее количество осложнений отмечалось в 2009 году – 87 (29,5%), в 2010году – 43 (14,6%) и в 2011 году 40 (13,6%) случаев.Без учета этих трех лет осложнения возникли при проведении вакцинации в0,0175% или 17,5 (95%ДИ: 14,6 – 20,8) на 100 тыс.
вакцинированных детей.Тяжелые осложнения (VА группа диспансерного учета (ГДУ), БЦЖ-оститывстречались в 0,004%, а БЦЖ-лимфадениты (VБ ГДУ) и местные осложнения (VБГДУ) – в 0,005% и 0,01% соответственно.125РезюмеСпецифическая профилактика туберкулеза является основным методомзащитыноворожденныхдетейоттуберкулеза,особенноотразвитиягенерализованных и распространенных его форм.Массовое проведение вакцинации по данным г. Москвы способствуетcнижению показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза детей.Отводы от прививки БЦЖ/БЦЖ-М в роддомах г.
Москвы связаны как смедицинскими противопоказаниями – 9,1% детей, так и с отказами родителей отиммунизации – 7,4% случаев. Более половины детей с наличием медицинскихотводов приходятся на отводы по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией(4,8%).Медицинскиепротивопоказанияпреимущественнозасчетвнутриутробной инфекции встречались у 24,6%, поражений ЦНС у 18,4%новорожденных. В условиях поликлиник города лишь только 56,2% детей смедицинскими отводами получают вакцинацию.Сложившаяся практика отказов родителей от иммунопрофилактики, какправило, связана с недостаточной санитарно-просветительной работой педиатров сродителями.
Играют роль и негативные публикации в средствах массовойинформации, ставящие под сомнение эффективность вакцины БЦЖ/БЦЖ-М ипреувеличивающие негативные последствия ее применения. Для решения даннойпроблемы необходима значительная активизация санитарно-просветительскойработы среди населения, причем с использованием, как традиционных ее форм,так и с более активным привлечением современных средств коммуникации иинформации (в частности, интернета).Выявленные в 2004–2014 гг. поствакцинальные осложнения в 81,3%относились к легким.
Это были воспалительные изменения на месте введениявакцины (инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) или в региональныхлимфатическихузлах.Тяжелыеосложненияввидегенерализованной БЦЖ-инфекции составили 19,7% случаев.БЦЖ-оститов,126Таким образом, осложнения после введения вакцины БЦЖ/БЦЖ-Мвстречающиеся в г. Москве с частотой не более чем в 0,02% случаев имеютместный характер и связаны, как правило, с нарушением техники введениявакцины. Доля таких осложнений составляет 46,4%, поэтому важно регулярнопроводить переаттестацию медперсонала, осуществляющего вакцинацию, строгоследовать инструкциям по применению вакцины (например, не проводить в тожевремя других манипуляций в день вакцинации).О реактогенности вакцины БЦЖ принято судить по числу гнойныхлимфаденитов, регистрируемых после ее применения. Отечественные требованияк российскому субштамму БЦЖ регламентируют частоту любых лимфаденитов(не только гнойных) менее 0,06% [50].По нашим данным частота осложнений БЦЖ-оститов составляет только 4,0на 100 тыс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
