Диссертация (1139649), страница 38
Текст из файла (страница 38)
В обоих случаях ПЦР дало bovis BCG.Рис. 6.8. Лимфатический узел с признаками гранулематозного воспаления,очажками гиалиноза и фиброзом капсулы. Окраска гематкосилином и эозином.Х200.234Рис. 6.9. Гранулематозный лимфаденит, нечеткие макрофагально-эпителиоидныегранулемы с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангханса и инородных тел.Окраска гематоксилином и эозином. Х400.Рис.6.10. Казеозно-некротический участок в лимфатическом узле со слабойэпителиоидно-макрофагальной реакцией по периферии.
Окраска гематоксилиноми эозином. Х400.235Рис. 6.11. Кислотоустойчивые бактерии. Окраска по Цилю-Нельсену. Х1000.Рис. 6.12. Микобактерии в лимфатическом узле. Иммуногистохимическаяреакция. M. tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector. Х1000.236Рис. 6.13. Гранулематозное воспаление лимфатического узла с преобладаниеммакрофагальной реакции, единичные гигантские клетки.
Окраска гематоксилиноми эозином. Х200.Рис. 6.14. Обилие кислотоустойчивых бактерий в цитоплазме макрофагов (вколичестве, не поддающемся подсчету). Окраска по Цилю-Нельсену. Х1000.237Рис.6.15.Обилиемикобактериивцитоплазмемакрофагов.Иммуногистохимическая реакция. M. tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone1.1/3/1, Vector. Х1000.Cледует помнить, что одним из достоинств метода ПЦР являетсявозможностьегоиспользованияприанализекакнативных,такипарафинированных тканей. В нашей работе 3 из 5 образцов парафиновых блоковбыли исследованы методом ПЦР, и в них была обнаружены МБТ, вид M.tuberculosis.
В 2 случаях исследование блоков не понадобилось, т.к. у обоих детейМБТ методом ПЦР ранее были обнаружены в нативном материале. Необходимоотметить, что методом ПЦР, так же как и традиционными микробиологическимиметодами, чрезвычайно важно исследовать биоматериал из очага поражения. Вслучае исследования ликвора частота положительных находок составила 40%,тканевого материала – 60%, в то время как при исследовании крови и мочи только по 1 случаю (врожденный туберкулез и генерализованный процесс споражением почек).Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет дифференцировать M.tuberculosis, M.
bovis и M. bovis BCG. Кроме того, это высокочувствительный,специфичный и быстрый метод – его исполнение не превышает 1–2 дней.2386.3. Иммунодиагностика у детей с осложнениями на вакциныБЦЖ/БЦЖ-МБольшое значение для дифференциальной диагностики туберкулезногопоражения и осложнений вакцинного процесса имеет иммунодиагностика.Проведен анализ уровня специфической сенсибилизации по пробе Манту с 2ТЕППД-Л у 358 (100%) детей и по пробе с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным (АТР) (Диаскинтест®) у 289 (80,7%; 95%ДИ: 76,5–84,6)пациентов с различными осложнениями вакцинации БЦЖ/ БЦЖ-М.Величина пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л у детей, с осложнённым течениемвакцинации БЦЖ/БЦЖ-М была от 10,0 до 22,0 мм.
Медиана пробы Манту с 2ТЕППД-Л равнялась 14 мм, межквартильный размах 25%–75% был равен от 10,0 до22,0 мм.20Медиана25%-75%5%-95%181614121086Холодный абсцессЛимфаденитОститРис. 6.16. Размер пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л при различных видах осложненийПривсехформахосложненийвакцинацииБЦЖ/БЦЖ-Мхарактерчувствительности к туберкулину был на одном уровне, а именно: при местныхосложнениях – 12,8 мм (медиана 14,0 мм, межквартильный размах 25%–75%равен от 11,0 до 15,0 мм).
При БЦЖ-лимфаденитах – 13,1 мм (медиана 14,0 мм,239межквартильный размах 25%–75% равен от 10,0 до 15,0 мм). При БЦЖ-оститах –12,8 мм (медиана 12,0 мм, межквартильный размах 25%–75% равен от 11 до 15,0мм), (рис.6.16).При сравнении осложнений в виде БЦЖ-лимфаденита и местныхосложнений U=8980,5; р=0,3.
Для БЦЖ-лимфаденита и БЦЖ-остита U=4337,0;р=0,5. Для групп осложнений, таких как холодный абсцесс и БЦЖ-оститстатистическая значимость по тесту Манна-Уитни выглядела следующимобразом:U=6227,0; р=0,9. Мы имеем отсутствие различий при помощи тестаМанна–Уитни. Во всех случаях (p>0,05).Таким образом, существенных статистически достоверных различий вразмере пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л по уровню специфической сенсибилизации удетеймеждугруппамисосложнениямивакцинациинеотмечалось.Следовательно, вывод о том, что факторы, влияющие на развитие ивозникновениеразличныхвидовосложненийдолжнывлиятьиначувствительность к туберкулину можно исключить.На рис. 6.17.
представлены медианные значения пробы Манту с 2ТЕ (мм)при различных осложнениях после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М.1614 мм14 мм1412 мм121086420местные осложненияБЦЖ-лимфаденитБцж-оститРис. 6.17. Размеры проб Манту с 2ТЕ ППД-Л (мм) у детей с осложнениямивакцинации.240Использовали следующую градацию проб Манту с 2ТЕ: отрицательная,сомнительная до 5 мм, слабоположительная 5–9 мм, средней интенсивности 10–14 мм, выраженная 15–16 мм, гиперергическая 17 мм и более.Отрицательный характер чувствительности к туберкулину имели 4 (1,3%)пациента.
Сомнительная 1 (0,3%) и слабоположительная реакция Манту с 2ТЕ (5–9 мм) была у 31 (10%) детей. Средней интенсивности (10–14 мм) и выраженная(15–16 мм) у 288 (80,5%) больных. Это подтверждает наличие выраженнойпоствакцинной реакции у детей с осложненным течением вакцинации.Гиперергическую чувствительность (17 мм и более) имели 33 (9,2%) пациента.Результаты реакций на введение туберкулина в стандартном разведении с2ТЕ у детей с различными осложнениями представлены в таблице 6.8.Таблица 6.8Характер туберкулиновой чувствительности проба Манту с 2ТЕ ППД-Лу детей с различными осложнениямиМестныеосложненияРеакцияОтрицательнаяСомнительнаяСлабоположительнаяСреднейинтенсивностиВыраженнаяБЦЖлимфаденитБЦЖ-оститВсегоабс.%абс.%абс.%абс.%10,621,711,341,110,600,000,010,3116,8119,21013,0328,910263,05949,63950,620055,93823,53226,91823,48824,695,61512,6911,7339,2162100,0119100,077100,0358100,0ГиперергическаяВсегоТаким образом, диагностика БЦЖ осложнений по пробе Манту с 2ТЕ ППД-241Л – зачастую вызывает затруднения, так как положительные туберкулиновыепробы обусловлены поствакцинальными реакциями на введение туберкулина.Отсутствие своевременной диагностики приводит к прогрессированию процесса сизъязвлением и образованием язв, а также с развитием свищей.Поздно начатое лечение осложнений после вакцинации приводит кнеобходимости оперативного вмешательства, а также к длительному по срокамлечению осложнений.В нашем исследовании для дифференциальной диагностики поствакциннойаллергии и инфицирования мы использовали пробу с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест®).
Данный тестпозволяетпроводитьидентификациютуберкулезнойинфекцииипоствакцинальной аллергии, что важно для диагностики осложнений БЦЖ инеспецифических заболеваний, а так же туберкулеза внелегочных локализаций(костей, лимфатических узлов). Он основан на реакции гиперчувствительностизамедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка, соединенныхвместе (ESAT 6/CFP 10). Синтез этих белков кодируется в уникальной (отличнойот других микобактерий) части генома М.tuberkulosis. Препарат содержит дваантигена, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих ввакцинном штамме БЦЖ. Тест позволяет чётко дифференцировать иммунныереакции, обусловленные инфекцией М. tuberculosis, так как препарат не вызываетгиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ [73,75].Количество обследованных детей с применением аллергена туберкулезногорекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтест®) было 290 из 358(80,7%; 95%ДИ:76,2–84,6) человек.
Только у 1 (0,3%; 95%ДИ:0,1–1,8) ребенка сБЦЖ-лимфаденитом он был положительным, у 289 (99,7%; 95%ДИ: 98,7–100,0)отрицательным.Средипациентов,которымбылпроведеналлергентуберкулезный рекомбинантный, с осложнениями в виде местных осложненийбыло 158 (54,5%; 95%ДИ: 48,7–60,2) детей, с БЦЖ-лимфаденитами 118 (40,7%;95%ДИ: 35,1–46,4), с БЦЖ-оститами 14 (4,8%; 95%ДИ: 2,6–7,6) пациентов.242Данные представлены на рисунке 6.18.4,8%40,7%54,5%местные осложненияБЦЖ-лимфаденитБЦЖ-оститРис. 6.18. Структура осложнений при использовании АТР (Диаскинтест®).Данные полученные по результатам пробы с аллергеном туберкулезнымрекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтеста®) и пробы Манту с2ТЕ у детей с различными ОПИБ представлены на рисунке 6.19.300250200150100500Диаскинтест®Манту 2ТЕРеакция (+)Реакция (-)Рис.6.19.
Характер чувствительности на введение Диаскинтеста® и пробы Манту с2ТЕ ППД-Л у детей с осложнениями.Как видно из рисунка 6.19 реакция на введение аллергена туберкулезногорекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтест®) практически у всехдетей 289 (99,7%) с ОПИБ была отрицательной, в отличие от пробы Манту с 2ТЕ243ППД-Л, размер которой у 288 (80,5%) детей был средней интенсивности (10–14мм) и выраженной (15–16 мм), а у 33 (9,2%) детей даже гиперергической(р<0,001).Проведенное исследование показало важность комплексного обследованиядетей с осложненным течением вакцинного процесса с включением обязательногопроведения Диаскинтеста® на этапе выявления патологии.Представлен клинический случай ребенка 2,5 мес, диагноз которому былпоставленнаоснованиимолекулярно-генетическогоисследованиясодержимого шейного лимфатического узла методом ПЦР была обнаруженаДНК M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
