Диссертация (1139649), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Эти методы обладают разными характеристиками.Наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает ПЦР, котораяпозволяет дифференцировать всех представителей группы M. tuberculosis complex,тогдакакбактериоскопиянепозволяетпровестиихидентификацию.Культуральный метод крайне длителен и не позволяет дифференцировать дикий ивакцинный штаммы M. bovis. В то же время ПЦР-диагностика позволяетвыполнить все эти задачи.Наличиеиммунодефицитовпривведенииживыхмикобактерийтуберкулёза, содержащихся в БЦЖ, предполагает повышенный риск, какместного, так и диссеминированного инфицирования.
В этом случае первичные ивторичные иммунодефициты способствуют не защите, а развитию инфекционногопроцесса – туберкулёза – среди восприимчивых лиц. На рис. 6.26. представленалгоритм лабораторного исследования необходимый для дифференциальнойдиагностики осложнений вакцинации.252ПАЦИЕНТОбразцы клинического материала(различные жидкости и нативные ткани)Микроскопия(люминесцентная)Парафиновые блокиБиохимические тестыПересев на селективные средыМикроскопия по Цель-МТ-СomplexГибридизационные тестыГистологияКультуральный методМолекулярно-генетическиеметодикиКлинические изолятыМТСomplexНТМБНельсенуM.
tuberculosis, M.Bovis, M.bovis BCG (набор реагентов"АмплиСенс MTC-diff-FL")M. tuberculosis, M.bovisssp bovis, M.bovisssp.caprae, M.africanum,M. microti, M. bovis BCG(GenoType MTBC, HainLifescience GmbH)ПЦР+гибридизация(GenoTypeMykobakterium CM/АSРис. 6.26. Алгоритм лабораторного исследования для дифференциальной диагностики осложнений вакцинацииСеквенирование(RIDOM)253ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСпецифическаяметодомзащитыпрофилактикановорожденногооттуберкулезаразвитияявляетсяосновнымгенерализованныхираспространенных форм заболевания, она приводит к уменьшению числасмертей детей от данной инфекции в России и мире [29, 50, 117].По мере снижения заболеваемости туберкулезом, все большую остротуприобретает безопасность вакцинации. Массовое использование современныхвакцин в программах иммунопрофилактики инфекций требует организациимониторингаосложнений.Мониторингосложненийпредусматриваетрасследование неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде с цельюопределения возможной их связи с качеством вакцины, нарушением правил еетранспортировки, хранения и использования [12, 64].Считается, что первичная противотуберкулезная вакцинация показана враннем возрасте, по возможности в условиях родовспомогательного учреждения.Это связано как с введением вакцины и развитием иммунного ответа довозможного инфицирования ребенка, так ис возможностью избежатьпоствакцинальных осложнений, связанных с наличием общесоматическойпатологии [10, 119].В основном все поствакцинальные осложнения при введении вакциныразвиваются в виде воспалительных изменений в месте введения вакцины или врегионарныхлимфатическихузлах.ДиагностикаБЦЖ-осложненийдонастоящего времени остается сложной, прежде всего из-за особенностей теченияболезни и трудности лабораторного подтверждения возбудителя, идентификациякоторых требует исследований, доступных не всем лабораториям и не всегдадающих положительный ответ [67, 106].Для разработки и принятия организационных решений в вопросахвакцинопрофилактики туберкулеза и ее побочных эффектов нами проведенмониторинг поствакцинных осложнений, на основании которого рассчитана254частота, распространенность и структура осложнений после иммунизации БЦЖ.При изучении клинических характеристик осложнений определена тактика ипринципы лечения осложнений иммунизации.
С использованием молекулярногенетических, иммунологических методов диагностики, разработан алгоритмдифференциальной диагностики осложнений и схожих с ними неспецифическихзаболеваний.Работа проводилась в НИИ Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им.И.М.Сеченова на базе Республиканского центра осложнений после вакцинацииБЦЖ и детского консультационно-диагностического отделения городскогоконсультативно диагностического центра Московского городского научнопрактического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохраненияМосквы.Исходя из цели и поставленных перед нами задач, в разработку взятысведения о вакцинации БЦЖ новорожденных из 83 субъектов РФ (данныепредставлены Роспотребнадзором, форма №5 «Сведения о профилактическихпрививках»). Для изучения эпидемиологической ситуации по туберкулезу у детейот 0 до 17 лет (включительно) на данных территориях анализировались отчетныеданные форм Федерального статистического наблюдения №№ 8, 33, сведения изрегистра осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ/БЦЖ-М.На данных территориях для определения распространенности, частоты иструктуры осложнений после прививки против туберкулеза проанализировано3359 случаев данной патологии.Клиническая характеристика осложнений БЦЖ была изучена на 358 детях,обследованных и пролеченных в педиатрическом, детском консультативнодиагностическомотделениях(ДКДО)городскогоконсультационно-диагностического центра (ГКДЦ) Московского научно-практического центраборьбы с туберкулезом, с 2004 по 2014 гг.В настоящее время имеется два источника получения информации ослучаях осложнённого течения вакцинации БЦЖ – форма Федерального255статистического наблюдения № 33 и Регистр осложнений после вакцинации БЦЖ[Согласно приказа МЗ РФ от 22 ноября 1995г.
N324 и указания МЗ РФ от 6 июня1994г. N13−01/13−20].Нами установлено, что на протяжении 15-летнего периода наблюденияотмечается тенденция к снижению абсолютного числа случаев осложнений послевакцинации БЦЖ, в первую очередь – за счёт снижения числа случаев слокальными и ограниченными поражениями.Большинство осложнений развивается в первые 3 года после вакцинации:61,7% – в первый, 28,1% - во второй и 5,8% - в третий год после вакцинации.98,1% случаев развивается у детей в возрасте до 5 лет.
Анализ частотывозникновения осложнений после вакцинации БЦЖ возможен путём расчётаожидаемой регистрируемой частоты осложнений после вакцинации БЦЖ,учитывающей вероятность развития осложнений после вакцинации БЦЖ втечения ряда лет после проведенной вакцинации. Ожидаемый показательразвития осложнений в 2005–2009 гг. изменялся несущественно и составил 33,035,3 на 100 тыс. вакцинированных, а начиная с 2010 года начал снижаться,достигнув в 2013 г. 11,2 на 100 тыс. вакцинированных. Географической иклиматической зависимости ожидаемого показателя развития осложненийвыявлено не было, однако в ходе картографического исследования был выделенкластер, включающий в себя рядом расположенные регионы с высокой частотойосложнений.
Кластер включает в себя часть субъектов Северо-Западного (Коми,Архангельская,Вологодскаяобласти,Ненецкийавтономныйокруг),Приволжского (Марий Эл, Мордовия, Удмуртия, Чувашия, Пермский край,Кировская области) и Центрального (Ярославская область) федеральных округов.Для проведения анализа частоты осложнений иммунизации с показателемзаболеваемости детей мы выбрали возрастные группы детей, Для этого изучиливозраст детей с ОПИБ на момент его выявления, он оказался равен в среднем допяти лет (возрастная группа 0–4 года) учитывается 98,1% случаев ОПИБ.
Приростслучаев ОПИБ, выявленных после 4 лет жизни не значительный. Возрастная256группировка ф. № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом»позволяет корректно рассчитывать показатель заболеваемости детей в возрастнойгруппе 0–4 года, 5–6 лет, 7–14 лет. Мы провели сравнение ожидаемой частотыосложнений и показателя заболеваемости туберкулёзом по субъектам РоссийскойФедерации, усреднённого за те же годы, за которые был рассчитан показательожидаемой частоты осложнений по субъектам Российской Федерации (2005–2013гг.).Зависимости частоты осложнений после вакцинации БЦЖ (на основаниирассчитанного ОПРО) с показателем заболеваемости всеми формами туберкулёза,а также изолированной заболеваемостью туберкулёзными лимфаденитами иоститами у детей 0–4 лет нами не выявлено (s=0,01).
Мы провели анализзависимости между величиной ОЧО и показателем заболеваемости детей 0–4 г.туберкулёзом костей и суставов, периферических лимфатических узлов, поусреднённой величине показателей за 2005–2013 гг. Эта зависимость такжеотсутствовала.Такимобразом,эпидемиологическизначимойобщностипричин,приводящих к возникновению и регистрации случаев туберкулёза и ОПИБ, невыявлено.Нами впервые предложен способ расчёта ожидаемой частоты регистрацииразличных осложнений после вакцинации БЦЖ, учитывающий сроки регистрацииразличных групп осложнений и их структуру в зависимости от срока выявления.На основании проведенных расчетов установлено, что по усреднённым за 8 летданным, в целом по Российской Федерации ожидаемая частота местныхосложнений (инфильтрат, язва, холодный абсцесс) составила 8,6+2,1 на 100 тыс.вакцинированных, БЦЖ-лимфаденитов – 15,5+4,0 на 100 тыс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
