Диссертация (1139649), страница 44
Текст из файла (страница 44)
Лечение осложнений категории 2 (БЦЖоститы, мягкотканые абсцессы) проводитсяпринципамилечениявнелегочногов соответствиитуберкулезавс общимиспециализированныххирургических стационарах (клиниках) с продолжением противотуберкулезнойтерапии под наблюдением фтизиатра диспансера. Лечение осложненийкатегории 3 (диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражениемпри врожденном иммунодефиците) проводят в условиях иммунологическихотделений стационаров ОЛС с курацией данных пациентов фтизиатром.IV этап. Заключительным этапом врачебных действий, осуществляемымврачомпротивотуберкулезногодиспансерапослеустановлениядиагнозаосложнения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, является информирование о выявленномосложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами.Незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения.275На каждый случай осложнения подается экстренное извещение в центргосударственного санитарно-эпидемиологического надзора.
В Республиканскийцентр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации Минздрава России приНИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова направляется«Карта регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезнойвакциной».Все пациенты с установленным диагнозом осложнения иммунизациинаходились под наблюдением фтизиатра по V (А, Б, В) группе диспансерногонаблюдения. Выявление осложнений иммунизации категорий 2 и 3 являлосьпротивопоказанием к проведению вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М у других детей,родившихся в данной семье.Алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений у детей вусловиях поликлиники ОЛС и алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖосложнений у детей в условиях туберкулезного учреждения представлен всхемах №1, 2.276Схема 1.
Алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений у детей вусловиях поликлиники ОЛСДети с признаками БЦЖ-осложненийСбор анамнеза (вакцинация БЦЖ, начало болезни,перенесенные заболевания).По показаниям консультация ЛОР-врача, хирургаОбщий анализ крови, мочи;рентгенография органовгрудной клетки; УЗИпериферическихлимфоузлов, суставовПроведение пробы Мантус 2 ТЕ ППД-Л, проба сАТР (Диаскинтест®)Проведение курса неспецифическойантибактериальной терапии (7–10 дней)Эффект естьНеспецифическийлимфаденит,остеомиелит, артритЭффекта нетНаправление кфтизиатруКонсультацияонколога, хирурга277Схема 2. Алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений удетей в условиях туберкулезного учрежденияДети с признаками БЦЖ-осложнений, направленные из ОЛСИзучить анамнез болезни, наличие вакцинации БЦЖ, оценить симптомыинтоксикации, местные симптомы БЦЖ-осложнений,*Лабораторные анализы; УЗИ периферических лимфоузлов; суставов,кожная проба с АТР (Диаскинтест®)*Аспирационная биопсия (пункция) патологического очага сцитологическим, гистологическим, бактериологическими исследованиями*Признаки БЦЖ-лимфаденита,БЦЖ-остита не выявленыПризнаки БЦЖ-лимфаденита,остита, обнаружение КУМ +Верификация (до bovis BCG) методПЦРБиопсия лимфоузла,патологического очагас гистологическимисследованиемЛимфаденит,остеомиелит, артритнеспецифическойэтиологииВыявленыпризнаки ТПЛУЛимфадениттуберкулезнойэтиологииБЦЖ-лимфаденитПримечание: * Данные мероприятия могут быть проведены в условиях противотуберкулезногодиспансера.
КУМ – кислотоустойчивые микобактерии; ТПЛУ – туберкулез периферическихлимфатических узлов.2781.ПротективноеВЫВОДЫдействие вакциныБЦЖ/БЦЖ-Мпроявляетсяснижением показателя заболеваемости у детей, особенно раннего возраста. Средидетей раннего возраста, заболевших туберкулезом, только 77,9% быливакцинированы, а каждый пятый заболевший – 22,1% не был охвачениммунизацией.
Причем доля невакцинированных среди заболевших детей до годажизни составила 41,2%, а в возрасте 2–3 лет – 11,6% (р<0,05). Шанс заболетьтуберкулезом у невакцинированных детей в возрасте до года в 3 раза выше, чем увакцинированных детей (ОШ= 3,24).2.Частота осложнений иммунизации БЦЖ не зависит от показателязаболеваемости туберкулезом.
В целом по Российской Федерации частотаосложнений составила 11,2 на 100 тыс. вакцинированных. Местных осложнений(инфильтрат, холодный абсцесс, язва) зарегистрировано 8,6 на 100 тыс.вакцинированных, БЦЖ-лимфаденитов – 15,5 на 100 тыс. вакцинированных,БЦЖ-оститов – 3,5 на 100 тыс. вакцинированных.3.В Московском мегаполисе частота осложнений иммунизации БЦЖ-Мсоставила 17,5 на 100 тыс. вакцинированных детей. Тяжелые осложнения – БЦЖоститы – встречались с частотой 4,0, а БЦЖ-лимфадениты и местные осложнения(инфильтрат, холодный абсцесс, язва) с частотой – 5,0 и 10,0 на 100 тыс.соответственно, что согласуется с данными по Российской Федерации.4.Сроки развития местных осложнений от момента вакцинациисоставляют от 1,6 до 3,1 мес, БЦЖ-лимфаденитов – от 5 до 6,8 мес, БЦЖ-оститов– 18,5 мес.
БЦЖ-лимфадениты выявляли преимущественно у детей первых 6 месжизни (25%–75% квартили: 4–10), местные осложнения (инфильтрат, холодныйабсцесс, язва) развивались у детей первых 10 мес жизни (6,5–16,5), а БЦЖ-оститычаще были у детей старше одного года жизни – 18,5 мес (14–25).5.Относительный риск развития местных осложнений (инфильтрат,холодный абсцесс, язва) при иммунизации детей в амбулаторных условиях всравнении с вакцинированными в родильном доме составил РР=8,9 (68,1%;95%ДИ: 60,6–76,1), что позволяет отнести их к группе риска.2796.Применение вакцины БЦЖ-М оказывает влияние на клиническуюструктуру осложнений с уменьшением доли БЦЖ-лимфаденитов на 14,0% дляиммунизированных в родильном доме и на 46,7% для иммунизированных вамбулаторных условиях.7.У детей с осложнениями после иммунизации БЦЖ в 73,9% случаяхимелась сопутствующая патология, наибольшая доля детей с наличиемсопутствующей патологии была при развитии местных осложнений (инфильтрат,холодный абсцесс, язва) – 54,6%, при лимфаденитах– 38,9%, при БЦЖ-оститах –6,4% (p<0,05).Одним из предрасполагающих факторов к возникновению БЦЖ-8.лимфаденита, БЦЖ-остита является незрелость клеточного звена иммунитета кмоменту вакцинации.
Результаты изучения иммунного статуса свидетельствуют,что у 91,6% детей с осложнениями вакцинации в виде БЦЖ-лимфаденитов иБЦЖ-оститов имел место дефицит гуморального или клеточного иммунитета,проявляющийся у 58,4% детей селективным дефицитом IgA, у 16,6% – гипер-IgMсиндромом, у 45,8% снижением уровня лимфоцитов СD16+, у 41,7% – снижениемсодержания лимфоцитов СD19+.Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не9.зависит от вида осложнений и у 98,6% реакция детей была положительной.Реакция на введение аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартномразведении (Диаскинтест®) у 99,7% детей с осложнениями вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М была отрицательной, в отличие от пробы Манту с 2ТЕ ППД-Лпоэтому.(р<0,001),пробаспрепаратомАТР(Диаскинтест®)являетсявысокоинформативным диагностическим тестом.10.Метод ПЦР в реальном времени является наиболее эффективным дляобнаружения ДНК МБТ и дифференцирования их до вида с целью подтвержденияосложнений вакцинации БЦЖ или локального туберкулеза.
В 95,5% случаевприменениемолекулярно-генетическогометодапозволилоопределитьэтиологический фактор заболевания у детей с осложнениями вакцинацииБЦЖ/БЦЖ-М.28011.Осложнения после вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М следует рассматриватькак локальный специфический процесс. При оказании медицинской помощидетям с осложнениями необходимо действовать по единому алгоритму, ссоблюдением этапности диагностики, лечения и наблюдением за пациентами вусловиях противотуберкулезного учреждения.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Применениекожноготестасаллергеномтуберкулезнымрекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест®) у детей с различнымиосложнениями вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М позволяет использовать его припроведении комплексного обследования детей в условиях общей лечебной сети испециализированныхучрежденийдлядифференциальнойдиагностикиинфекционной и поствакцинальной аллергии.
Это повышает эффективностьдиагностики осложнений вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М у детей раннего возраста.2.Использование разработанного алгоритма действий врача придифференциальной диагностике туберкулеза и БЦЖ-осложнений с включениемсовременных более информативных методов диагностики (Диаскинтеста® и ПЦРврежиме«реальноговремени»)будетспособствоватьсвоевременнойверификации диагноза, проведению своевременной и адекватной терапии.3.Осложнениявакцинациикатегорий2и3являютсяпротивопоказанием к проведению вакцинации БЦЖ у других детей, родившихся вданной семье.4.Детисвыявленнымииммунодефицитамидолжныпостояннонаблюдаться у специалистов-иммунологов с целью решения вопроса опроведении профилактических прививок и иммунокоррекции.5.Для повышения охвата вакцинацией до 95% детей, не получивших еев родильном доме, на этапе выхаживания необходимо строго следить имониторировать медицинские противопоказания и другие причины отказа отвакцинации.2816.Детей с осложнениями иммунизации необходимо наблюдать и лечитьу фтизиопедиатра в условиях противотуберкулезного стационара, диспансера.282СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАТР – аллерген туберкулезный рекомбинантныйВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлыВОЗ – всемирная организация здравоохраненияBCG – Bacillus Calmette Guerin (бацилла Кальметта — Герена)ГДУ – группа диспансерного учетаГКДЦ – городской консультационно-диагностический центрКТ – компьютерная томографияДСТ – «ДИАСКИНТЕСТ®»ДКДО – детское консультативно-диагностическое отделениеINF-γ – гамма-интерферонМБТ – Mycobacterium tuberculosisОПИБ – осложнения противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖОЛС – общая лечебная сетьОЧО – ожидаемая частота осложненийПТД – противотуберкулёзный диспансерПИД – первичный иммунодефицитПТП – противотуберкулезные препаратыПЦР – полимеразная цепная реакцияТЕ – туберкулиновая единицаТКИН – тяжелая комбинированная иммунная недостаточностьТПЛУ – туберкулез периферических лимфатических узловУЗИ – ультразвуковая диагностикаФИ – фагоцитарный индексСGD – хроническая гранулематозная болезньCD3 – Т-лимфоцитыCD4 – Т-хелперыCD8 – цитотоксические Т-лимфоциты (супрессоры)СД16, 19 – натуральные киллерыIg – иммуноглобулин283СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
