Диссертация (1139646), страница 32
Текст из файла (страница 32)
ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА С ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙТРУБКОЙ.Единственным радикальным методом оперативного лечения больных с тяжелымрефлюкс-эзофагитом,осложненнымпротяженнойпептическойстриктурой,пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени и диагностированнойаденокарциномойявляетсяэкстирпацияпищевода[10,32-34,43,73,77,160,206,211,214,218]. Как правило, это больные с продолжительныманамнезомзаболевания,которымдлительноибезуспешноприменялимедикаментозное лечение. Отдельную группу больных представляют пациенты спротяженными (более 3 см) пептическими стриктурами пищевода – развитиеукорочения пищевода и вторичного рефлюкс-эзофагита делает бужированиепищевода бесперспективным.
Операцией выбора в подобных ситуациях может бытьтолько субтотальная резекция или экстирпация пищевода. Безусловным показанием крадикальному удалению пищевода является гистологически подтвержденнаяаденокарцинома пищевода.У 41 пациента была диагностирована аденокарцинома пищевода на фонепищевода Барретта, как результат длительного тяжелого рефлюкс-эзофагита и грыжиПОД. Среди пациентов с аденокарциномой пищевода было 24 мужчина и 17 женщин,возраст которых варьировал от 29 до 75 лет (средний возраст 57,0 ± 11,7 лет).
Приобследовании у 21 больного диагностировали укорочение I степени, у 11 – II степени.У 32 (78%) пациентов с аденокарциномой пищевода диагностировали грыжупищеводного отверстия диафрагмы и патологический желудочно-пищеводныйрефлюкс. Так у 28 (68,3%) больных была диагностирована кардиальная, а у 4 (9,7%) –кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.В 35 (82%) наблюдениях опухоль локализовалась в нижнегрудном отделепищевода, у 6 (18%) пациентов – в среднегрудном отделе, как результат высокого204гастроэзофагеального рефлюкса и укорочения пищевода. Средний размер опухоли поданным инструментальных методов исследования составлял 6±2 см.Операциивыполнялитремяспособамивзависимостиотразмеров(распространенности) и локализации опухоли, общесоматического статуса больногои конституциональных особенностей.
Трансхиатальную экстирпацию пищеводавыполнили 26 пациентам преимущественно с местнораспространенным ракомнижнегрудного отдела пищевода, старшей возрастной группы (средний возраст 68±5лет). Возраст и сопутствующие хронические дыхательные (7) и кардиологические (8)заболевания были основными факторами при отказе от торакотомии. ОперациюMcKeown (торакотомия, лапаротомия с анастомозом на шее) провели 7 больным сместнораспространеннойаденокарциномойсреднегрудногоотделапищевода(средний возраст 59±4 года) и диагностированной при МСКТ медиастинальнойлимфаденопатией.
Тораколапароскопическая экстирпация была методом выбора прилокализованном раке, отсутствии данных о распространении и генерализацииопухолевого процесса. Малоинвазивная операция выполнена 8 больным, в том числе4больнымвыполненавпервыеразработаннаяивнедреннаясинхроннаятораколапароскопическая экстирпация пищевода.5.1. Трансхиатальная экстирпация пищевода.Этапы этой операции были ранее подробно описаны в монографиях и научныхработах [32,33,35]. Остановимся лишь на основных этапах (рис.75а).
Всем больнымпроводили широкую сагиттальную диафрагмотомию. Мобилизацию пищевода взаднем средостении проводили тупым и острым путем, а для снижения кровопотерииспользовали биполярную коагуляцию (LigaSure 10 мм).205абРисунок 85. Схема доступов (а) и этапов мобилизации пищевода в заднемсредостении (б).Отработанная техника операции позволяет осуществлять пересечение боковыхсвязок «на глаз» вплоть до уровня бифуркации трахеи (рис.85б). Завершивмобилизацию пищевод выделяли до шеи, и следом мобилизовали желудок.Мобилизацию желудка проводили по большой кривизне, начиная от антральногоотдела с обязательным сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов.Трансплантат формировали от антрального отдела по направлению ко дну желудка спомощью линейных сшивающих аппаратов (EEA, GIA) с длиной бранш 75-100 мм,обеспечивающихналожение4рядовскрепок.Последовательнопродвигаясшивающий аппарат и рассекая желудочную стенку между скрепками, формировалижелудочную трубку из всей большой кривизны, включая фундальную часть.
Линиюмеханического шва всегда перитонизировали непрерывным швом (викрил 4-0).Ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепок серозномышечными швами составляла 3-3,5 см. У большинства больных трансплантатполучался избыточной длины, в этой связи на его проксимальном отрезке (на206протяжении 5-6 см) механический шов укрывали отдельными узловыми серозномышечными швами с целью последующего отсечения избытка во время шейногоэтапа операции.Шейный этап начинали с доступа по внутреннему краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня перстневидного хряща трахеи до яремнойвырезки грудины.
Выделив пищевод на всем протяжении, на проксимальный отделнакладывали Г-образный зажим, каудальный сегмент прошивали сшивающимаппаратом УО-40 вместе с длинной прочной нитью и пересекали.Пищевод удаляли трансхиатально. Желудочный трансплантат проводили взаднем средостении. Выведенную на шею желудочную трубку фиксировали однимшвом к предпозвоночной фасции для изоляции области анастомоза на шее отсредостения и профилактики натяжения линии швов..
Формировали прецизионныйручной шейный анастомоз «конец-в-конец» 2 рядами швов на атравматичной иглерассасывающейся нитью (рис.86). Сначала накладывали узловые швы на заднюю«губу» анастомоза и внутренний ряд непрерывным швом нитью 5/0 (рис.86а), затем втрансплантат устанавливали зонд для декомпрессии и тонкий зонд для энтеральногопитания, который проводили в тонкую кишку на 15-20 см дистальнее связки Трейтца.Второй ряд швов на передней стенке анастомоза формировали П-образными«салазочными» швами по Ю.Е. Березову (рис.86б). Всем больным проводилистандартную двухзональную лимфаденэктомию (2S) согласно классификации H.Ide(1998) [10]: абдоминальная и медиастинальная лимфаденэктомия до уровнябифуркации трахеи.207абРисунок 86.
Этапы формирования ручного шейного анастомоза: первый ряд (а), Побразные швы второго ряда (б).Приводим клиническое наблюдение.Пациентка Е., 68 лет находилась на лечении с клиническим диагнозом: ракнижнегрудного отдела пищевода, инфильтративно-язвенная форма, гистологически умереннодифференцированная аденокарцинома, Т3N1M0, IIIА стадия. Скользящаякардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Рефлюкс-эзофагит среднейстепени тяжести. Укорочение пищевода I ст. Хроническая гипохромнаяжелезодефицитная анемия. Атеросклероз аорты, венечных артерий сердца,атеросклеротический кардиосклероз. Болезнь Рейно. Поступила с жалобами назатруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, тошноту, рвоту съеденнойпищей, выраженную слабость, похудание более чем на 7 кг за последние 5 месяцев,запоры до 5 дней, бессонницу. Из анамнеза известно, что пациентку беспокоилаизжога на протяжении 20 лет, однако к врачу не обращалась, самостоятельнопериодически принимала антацидные препараты, купировала изжогу молоком, содой.Отметила ухудшение состояния (учащение случаев изжоги, особенно в ночное время)в течение последних двух лет, в связи с чем обратилась к врачу по месту жительства,было назначено медикаментозное лечение (омез, маалокс, мотилиум) безположительного эффекта. Во время обследования через полтора года при ЭГДС безбиопсии, обнаружено изъязвление пищевода.
Направлена на повторнуюгастроскопию с биопсией. Заключение повторной ЭГДС с биопсией: циркулярноеизъязвление пищевода со стенозированием, недостаточность кардии, грыжа ПОД,укорочение пищевода, атрофический гастрит. Гистологическое заключение:умереннодифференцированая аденокарцинома с обширным изъязвлением.При рентгенологическом исследовании (рис.87б): пищевод свободно проходимдля бариевой взвеси, стенки ровные. По правой и задней стенке пищевода в егонижней трети на расстоянии 6,0 см от пищеводно-желудочного перехода имеетсядефект наполнения протяженностью 3 см, вызывающий циркулярное сужение на 1/3208и супрастенотическое расширение.
Желудок обычно расположен, отмечаетсяпролабирование кардиального отдела в заднее средостение. Луковица ДПК недеформирована.При МСКТ с в/в контрастированием (рис.87а): отмечается расширение просветапищевода в верхней и средней трети до 28 мм. В нижней трети на протяжении 4 смпросвет пищевода концентрически неравномерно сужен до 5-6 мм.абРисунок 87. Пациентка Е. до операции: а – МСКТ органов грудной полости; б –рентгенограмма пищевода и желудка.Выполнена операция: трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментнойпластикой желудочной трубкой и формированием анастомоза на шее,лимфаденэктомией 2S.
На макропрепарате удаленные пищевод и малая кривизнажелудка, в нижнегрудном отделе пищевода инфильтративная опухоль размером 4х3см суживающая просвет пищевода (рис.88а). Гистологическое заключение: опухольпрорастает все слои стенки пищевода, имеет строение умереннодифференцированнойаденокарциномы. В одном лимфатическом узле из 19 мелкие фокусыумереннодифференцированной аденокарциномы.209абРисунок 88. Удаленный макропрепарат (а) пищевода с малой кривизной желудка(опухоль указана стрелками); рентгенограмма (б) больной Е. после операции.На 7-е сутки после операции при контрольном рентгенологическом исследованиизатеков контрастного вещества за пределы эзофагогастроанастомоза выявлено не было(рис.88б).
В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой на 8-есутки после операции для проведения дальнейшего лечения по месту жительства.5.2. Экстирпация пищевода из торакоабдоминоцервикального доступов(операция McKeown).Операцию, предложенную К.McKeown (1976) [10,206] выполняли из трехдоступов: правосторонняя торакотомия, лапаротомия, цервикотомия с анастомозомна шее (рис.89). Торакальный этап операции начинали с рассечения медиастинальнойплевры вдоль пищевода кпереди и кзади от него, чтобы она отошла в препарат.Перевязывали и пересекали дугу непарной вены.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
