Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1139646), страница 31

Файл №1139646 Диссертация (Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями) 31 страницаДиссертация (1139646) страница 312019-05-31СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 31)

Дуоденоэнтероанастомоза небыло.абРисунок 79. Интраоперационная фотография больной Л. (а); б – удаленныймакропрепарат.В этих условиях была выполнена ререзекция желудка с формированиемгастродуоденоанастомоза по Бильрот I, реконструктивная фундопликация, резекциятонкой кишки (рис.79б,80).При контрольном рентгенологическом исследовании поступление контрастноговещества через область сформированной манжетки без задержки, эвакуация из культив течение 2 минут, перистальтика активная, затеков и деформаций нет.

Вгоризонтальном положении заброса в пищевод нет. В удовлетворительном состояниипациентка была выписана на 14-е сутки после операции.195абРисунок 80. Интраоперационные фото больной Л.: окончательный вид послеререзекции желудка с реконструкцией по Бильрот I и сформированнойфундопликационной манжеткой.Приведенноенаблюдениедемонстрирует,какобычнаяплановаяантирефлюксная операция может привести к инвалидизации пациента, особенно принеправильно выбранной тактике повторных операцийИз 52 больных, перенесших повторные вмешательства в нашей клинике,неудовлетворительныхрезультатовнебыло.Развитиепослеоперационныхосложнений отмечено у 8 (15,3%) больных в раннем послеоперационном периоде.Характер и число послеоперационных осложнений представлены в таблице 28.У 4 (7,7%) больных в раннем послеоперационном периоде была диагностированадисфагия 1 ст.

(в основном при проглатывании твердой пищи), обусловленнаягиперфункцией реконструктивной манжетки и отеком в этой зоне. Необходимоотметить, что все пациенты в анамнезе перенесли более двух операций на областикардии. Проведенные сеансы баллонной дилатации (1-2 сеанса) под контролемрентгентелевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологическиепроявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный196клапанввидеманжетки.Явленияпослеоперационногогастростазаприрентгенологическом исследовании сохранялись у 2 (3,8%) пациентов в течение 6-8дней.Всемпроводиласьмедикаментознаястимуляция(ганатон,динатон),инфузионная терапия с контролем количества отделяемого по назогастральномузонду. Повышение уровня амилазы мочи выявлено у 2 больных, что было расцененонами как явления реактивного панкреатита. На фоне комплексного лечения иактивизации больных к 8-10 суткам восстанавливалась адекватная эвакуация изжелудка, нормализовались показатели амилазы мочи.Таблица 28.Характер и частота осложнений после повторных и реконструктивных операцийХарактер осложненийЧисло больных, абс.

(%)Дисфагия (гиперфункция манжетки)4 (7,7)Нагноение послеоперационной раны2 (3,8)Гастростаз2 (3,8)Панкреатит2 (3,8)* в т.ч. больные с сочетанием нескольких осложненийХорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновениемклинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторнооперированных больных - 50 (96%). Отдаленные результаты изучены у 43 (83%)пациентов только после реконструктивных антирефлюксных операций и прослеженыв сроки от 8 месяцев до 7 лет.

В план обследования включали рентгенологическоеисследование пищевода и желудка, ЭГДС, опрос жалоб и изучение качества жизни. У7 (16,2%) больных, в анамнезе перенесших несколько операций на кардиисохранялись эпизодические явления легкой дисфагии, вздутие живота и метеоризм.Периодически возникающая отрыжка воздухом была у 4 (9,3%) пациентов. У однойпациентки сохранялись приступы жгучей боли за грудиной. Однако по даннымрентгенологического исследования реконструированная манжетка находилась в197брюшной полости и была состоятельна, при ЭГДС признаков эзофагита игастроэзофагеального рефлюкса не было.

Учитывая неоднозначную картину былопроведена рН-импеансометрия: регистрируются малочисленные кратковременныефизиологические кислые рефлюксы (рН менее 4) в пищевод в течение дня,преимущественно связанные с приемами пищи, продолжительностью до 8 минут,бессимптомные. В ночное время показатели рН-метрической кривой в пределахфизиологических значений. Индекс DeMeester в норме.

По данным импедансометриизарегистрировано 42 кислых рефлюкса, 18 слабоклислых, 2 щелочных, что такжеявляетсяпределаминормальныхпоказателей.Вжелудкерегистрируетсянормацидность. Учитывая расхождение клинической картины и результатовинструментального обследования больная консультирована психиатром. Выявленныедепрессивно-ипохондрическиерасстройствауспешнокорригированыпсихотропными препаратами с полным исчезновением гастроэнтерологическойсимптоматики через 2 недели.При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявленонарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу.

У 12 (28%)пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась над уровнемдиафрагмы. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества приполипозиционном исследовании, в том числе и в положении Тренделенбурга,выявлено не было.При ЭГДС зияния или недостаточности кардии, признаков эзофагита не быловыявлено ни у одного пациента.Приводим клиническое наблюдение.Пациент К., 26 лет, был переведен в клинику из региональной клиническойбольницы в состоянии средней тяжести с жалобами на боль и чувство тяжести вэпигастрии после приемов пищи, ощущение застревания пищи за грудиной, частуюизжогу, отрыжку, тошноту, вздутие живота, слабость, похудание на 6 кг за 4 месяца,субфебрильную температуру.

Из анамнеза: в 2004 году в связи с постоянной изжогойи отрыжкой была выполнена лапароскопическая фундопликация по Toupet, задняякрурорафия. Вскоре после выписки вновь отметил появление изжоги, отрыжки,198дискомфорта и тяжести в верхней половине живота. В 2006 году госпитализирован поповоду рецидива грыжи ПОД, при этом так же диагностирован гастростаз, признакижелудочного свища.

Выполнена операция – лапаротомия, селективная проксимальнаяваготомия, задняя крурорафия, фундопликация Nissen, пилоропластика по Finney.Через 6 дней повторно оперирован – выполнена релапаротомия, ушивание свищажелудка в области задней губы фундопликационной манжетки. Больной был выписан,однако через месяц стал ощущать боль в правом подреберье, ощущение застреванияпищевого комка за грудиной, периодически возникающую изжогу и отрыжку,подъемы температуры до 38ОС, слабость и недомогание.

В течение двух летобращался в различные больницы, однако причину этих жалоб установить так и несмогли. В 2009 году выполнена КТ при которой диагностирован поддиафрагмальныйабсцесс слева (мед.документация отсутствует). Неоднократно в стационарепроводили антибактериальную терапию, которая эффекта не имела. В течениепоследних лет усилились приступы боли в левом подреберье с иррадиацией в шею илевую половину грудной клетки.При поступлении выполнено рентгенологическое исследование (рис.81а):пищевод свободно проходим, в дистальном отделе пищевода под диафрагмой на 1 –1,5 см выше уровня кардии наблюдается утолщение и деформация складок слизистойпо правой стенке пищевода с наличием небольшого карманоподобного выпячивания.Кардия полностью не смыкается.

Свод желудка деформирован по левой стенкеконтрастируется свищевой ход протяженностью до 4 см; натощак в желудкеумеренное количество жидкости и слизи. Рельеф слизистой представленутолщенными складками. Антральный отдел подтянут к телу желудка. Привратникпроходим. Эвакуация своевременная. При ЭГДС: в пищеводе просвет свободнопроходим, розетка кардии на 40 см, свободно проходима. На уровне розетки кардиипо переднее левому контуру карманообразное углубление с отверстием на дне – входв канал (свищевой ход, который просматривается на протяжении 2 см).

Наблюдаетсяпоявление болевого синдрома. В желудке и ДПК без особенностей.199абРисунок 81. Рентгенограммы больного К. после многочисленных хирургическихвмешательств на пищеводно-желудочном переходе (а); на 7 сутки послереконструктивной антирефлюксной операции (б).В анализах крови лейкоцитоз до 12х109л, железодефицитная гипохромная анемия(Hb 109 г/л), железо 8,1 мкмоль/л. Проведено комплексное лечение надооперационном этапе с положительным эффектом. 25.04.2011 г. выполненаоперация: лапаротомия, реконструктивная фундопликация.Послеоперационный период протекал без особенностей. При рентгенографии на7-е сутки (рис.81б): порционное поступление контраста из пищевода в желудок.Газовый пузырь желудка деформирован за счет сформированной антирефлюкснойманжетки, затеков нет. Признаков гастроэзофагеального рефлюкса нет.

Вудовлетворительном состоянии пациент выписан.В течение 5 лет пациент наблюдался в нашей клинике, регулярно проходитконтрольные обследования (рис.82а,б). Самочувствие удовлетворительное,дополнительное лечение не проводится.200абРисунок 82. Рентгенограмма (а) и эзофагоскопия (б) больного К. через пять лет послереконструктивной операции.Для комплексного изучения отдаленных результатов лечения и объективнойоценки мнения больных в отношении эффективности проведенной реконструктивнойоперации осуществлено сравнение показателей качества жизни у пациентов до ипосле операции.

При этом было анкетировано 43 (83%) пациента. На рисунке 83представлены профили качества жизни больных по опроснику SF-36 до и послеоперации.201ФФПЗРЭФ9080706050403020100РФБДо операцииПосле операцииСФОЗЖСРисунок 83. Профили качества жизни у больных до и после реконструктивныхантирефлюксных операций (по опроснику SF-36, баллы): ФФ-физическоефункционирование, РФ-ролевое функционирование, Б-боль, ОЗ-общее здоровье, ЖСжизнеспособность, СФ-социальное функционирование, РЭФ-ролевое эмоциональноефункционирование, ПЗ-психическое здоровье.Как видно из представленных рисунков 83 и 84, показатели качества жизни повсем шкалам существенно выше после реконструктивных вмешательства. Различияпо обоим опросникам статистически значимы по всем шкалам (р<0.001).

Причемполученная динамика гастроэнтерологической симптоматики и общего состоянияпациентов существенно отличается от результатов больных 1 группы, посколькувозникшие осложнения после ранее перенесенных операций и их проявления гораздосильнее влияют на качество жизни больных.2024,543,532,5До операции2После операции1,510,50АБССГЭРСДДСОСОПГЭРисунок 84. Средние значения выраженности симптомов до и послереконструктивных операций (по опроснику GSRS): АС-абдоминальный болевойсиндром, СГЭР-синдром гастроэзофагеального рефлюкса, СД-синдром диареи, ДСдиспептический синдром, ОС-обстипационный синдром, ОПГЭ-общий показательгастроэнтерологической симптоматики.Таким образом, все показатели физического компонента здоровья послеоперации были выше 70 баллов, что свидетельствует о хорошем самочувствиибольных в отдаленном послеоперационном периоде.Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после реконструктивныхопераций оценивали следующим образом: удовлетворительное – 6 (14%), хорошее –32 (74%), очень хорошее (отличное) – 5 (12%).Проведенное комплексное исследование полученных результатов с изучениемкачества жизни в отдаленном периоде позволила получить хорошие результаты иподтвердить правильность разработанного алгоритма, этапов и принципов повторныхантирефлюксных, и реконструктивных операций.203Глава 5.

Характеристики

Список файлов диссертации

Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6430
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее