Диссертация (1139646), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Дуоденоэнтероанастомоза небыло.абРисунок 79. Интраоперационная фотография больной Л. (а); б – удаленныймакропрепарат.В этих условиях была выполнена ререзекция желудка с формированиемгастродуоденоанастомоза по Бильрот I, реконструктивная фундопликация, резекциятонкой кишки (рис.79б,80).При контрольном рентгенологическом исследовании поступление контрастноговещества через область сформированной манжетки без задержки, эвакуация из культив течение 2 минут, перистальтика активная, затеков и деформаций нет.
Вгоризонтальном положении заброса в пищевод нет. В удовлетворительном состояниипациентка была выписана на 14-е сутки после операции.195абРисунок 80. Интраоперационные фото больной Л.: окончательный вид послеререзекции желудка с реконструкцией по Бильрот I и сформированнойфундопликационной манжеткой.Приведенноенаблюдениедемонстрирует,какобычнаяплановаяантирефлюксная операция может привести к инвалидизации пациента, особенно принеправильно выбранной тактике повторных операцийИз 52 больных, перенесших повторные вмешательства в нашей клинике,неудовлетворительныхрезультатовнебыло.Развитиепослеоперационныхосложнений отмечено у 8 (15,3%) больных в раннем послеоперационном периоде.Характер и число послеоперационных осложнений представлены в таблице 28.У 4 (7,7%) больных в раннем послеоперационном периоде была диагностированадисфагия 1 ст.
(в основном при проглатывании твердой пищи), обусловленнаягиперфункцией реконструктивной манжетки и отеком в этой зоне. Необходимоотметить, что все пациенты в анамнезе перенесли более двух операций на областикардии. Проведенные сеансы баллонной дилатации (1-2 сеанса) под контролемрентгентелевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологическиепроявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный196клапанввидеманжетки.Явленияпослеоперационногогастростазаприрентгенологическом исследовании сохранялись у 2 (3,8%) пациентов в течение 6-8дней.Всемпроводиласьмедикаментознаястимуляция(ганатон,динатон),инфузионная терапия с контролем количества отделяемого по назогастральномузонду. Повышение уровня амилазы мочи выявлено у 2 больных, что было расцененонами как явления реактивного панкреатита. На фоне комплексного лечения иактивизации больных к 8-10 суткам восстанавливалась адекватная эвакуация изжелудка, нормализовались показатели амилазы мочи.Таблица 28.Характер и частота осложнений после повторных и реконструктивных операцийХарактер осложненийЧисло больных, абс.
(%)Дисфагия (гиперфункция манжетки)4 (7,7)Нагноение послеоперационной раны2 (3,8)Гастростаз2 (3,8)Панкреатит2 (3,8)* в т.ч. больные с сочетанием нескольких осложненийХорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновениемклинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторнооперированных больных - 50 (96%). Отдаленные результаты изучены у 43 (83%)пациентов только после реконструктивных антирефлюксных операций и прослеженыв сроки от 8 месяцев до 7 лет.
В план обследования включали рентгенологическоеисследование пищевода и желудка, ЭГДС, опрос жалоб и изучение качества жизни. У7 (16,2%) больных, в анамнезе перенесших несколько операций на кардиисохранялись эпизодические явления легкой дисфагии, вздутие живота и метеоризм.Периодически возникающая отрыжка воздухом была у 4 (9,3%) пациентов. У однойпациентки сохранялись приступы жгучей боли за грудиной. Однако по даннымрентгенологического исследования реконструированная манжетка находилась в197брюшной полости и была состоятельна, при ЭГДС признаков эзофагита игастроэзофагеального рефлюкса не было.
Учитывая неоднозначную картину былопроведена рН-импеансометрия: регистрируются малочисленные кратковременныефизиологические кислые рефлюксы (рН менее 4) в пищевод в течение дня,преимущественно связанные с приемами пищи, продолжительностью до 8 минут,бессимптомные. В ночное время показатели рН-метрической кривой в пределахфизиологических значений. Индекс DeMeester в норме.
По данным импедансометриизарегистрировано 42 кислых рефлюкса, 18 слабоклислых, 2 щелочных, что такжеявляетсяпределаминормальныхпоказателей.Вжелудкерегистрируетсянормацидность. Учитывая расхождение клинической картины и результатовинструментального обследования больная консультирована психиатром. Выявленныедепрессивно-ипохондрическиерасстройствауспешнокорригированыпсихотропными препаратами с полным исчезновением гастроэнтерологическойсимптоматики через 2 недели.При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявленонарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу.
У 12 (28%)пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась над уровнемдиафрагмы. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества приполипозиционном исследовании, в том числе и в положении Тренделенбурга,выявлено не было.При ЭГДС зияния или недостаточности кардии, признаков эзофагита не быловыявлено ни у одного пациента.Приводим клиническое наблюдение.Пациент К., 26 лет, был переведен в клинику из региональной клиническойбольницы в состоянии средней тяжести с жалобами на боль и чувство тяжести вэпигастрии после приемов пищи, ощущение застревания пищи за грудиной, частуюизжогу, отрыжку, тошноту, вздутие живота, слабость, похудание на 6 кг за 4 месяца,субфебрильную температуру.
Из анамнеза: в 2004 году в связи с постоянной изжогойи отрыжкой была выполнена лапароскопическая фундопликация по Toupet, задняякрурорафия. Вскоре после выписки вновь отметил появление изжоги, отрыжки,198дискомфорта и тяжести в верхней половине живота. В 2006 году госпитализирован поповоду рецидива грыжи ПОД, при этом так же диагностирован гастростаз, признакижелудочного свища.
Выполнена операция – лапаротомия, селективная проксимальнаяваготомия, задняя крурорафия, фундопликация Nissen, пилоропластика по Finney.Через 6 дней повторно оперирован – выполнена релапаротомия, ушивание свищажелудка в области задней губы фундопликационной манжетки. Больной был выписан,однако через месяц стал ощущать боль в правом подреберье, ощущение застреванияпищевого комка за грудиной, периодически возникающую изжогу и отрыжку,подъемы температуры до 38ОС, слабость и недомогание.
В течение двух летобращался в различные больницы, однако причину этих жалоб установить так и несмогли. В 2009 году выполнена КТ при которой диагностирован поддиафрагмальныйабсцесс слева (мед.документация отсутствует). Неоднократно в стационарепроводили антибактериальную терапию, которая эффекта не имела. В течениепоследних лет усилились приступы боли в левом подреберье с иррадиацией в шею илевую половину грудной клетки.При поступлении выполнено рентгенологическое исследование (рис.81а):пищевод свободно проходим, в дистальном отделе пищевода под диафрагмой на 1 –1,5 см выше уровня кардии наблюдается утолщение и деформация складок слизистойпо правой стенке пищевода с наличием небольшого карманоподобного выпячивания.Кардия полностью не смыкается.
Свод желудка деформирован по левой стенкеконтрастируется свищевой ход протяженностью до 4 см; натощак в желудкеумеренное количество жидкости и слизи. Рельеф слизистой представленутолщенными складками. Антральный отдел подтянут к телу желудка. Привратникпроходим. Эвакуация своевременная. При ЭГДС: в пищеводе просвет свободнопроходим, розетка кардии на 40 см, свободно проходима. На уровне розетки кардиипо переднее левому контуру карманообразное углубление с отверстием на дне – входв канал (свищевой ход, который просматривается на протяжении 2 см).
Наблюдаетсяпоявление болевого синдрома. В желудке и ДПК без особенностей.199абРисунок 81. Рентгенограммы больного К. после многочисленных хирургическихвмешательств на пищеводно-желудочном переходе (а); на 7 сутки послереконструктивной антирефлюксной операции (б).В анализах крови лейкоцитоз до 12х109л, железодефицитная гипохромная анемия(Hb 109 г/л), железо 8,1 мкмоль/л. Проведено комплексное лечение надооперационном этапе с положительным эффектом. 25.04.2011 г. выполненаоперация: лапаротомия, реконструктивная фундопликация.Послеоперационный период протекал без особенностей. При рентгенографии на7-е сутки (рис.81б): порционное поступление контраста из пищевода в желудок.Газовый пузырь желудка деформирован за счет сформированной антирефлюкснойманжетки, затеков нет. Признаков гастроэзофагеального рефлюкса нет.
Вудовлетворительном состоянии пациент выписан.В течение 5 лет пациент наблюдался в нашей клинике, регулярно проходитконтрольные обследования (рис.82а,б). Самочувствие удовлетворительное,дополнительное лечение не проводится.200абРисунок 82. Рентгенограмма (а) и эзофагоскопия (б) больного К. через пять лет послереконструктивной операции.Для комплексного изучения отдаленных результатов лечения и объективнойоценки мнения больных в отношении эффективности проведенной реконструктивнойоперации осуществлено сравнение показателей качества жизни у пациентов до ипосле операции.
При этом было анкетировано 43 (83%) пациента. На рисунке 83представлены профили качества жизни больных по опроснику SF-36 до и послеоперации.201ФФПЗРЭФ9080706050403020100РФБДо операцииПосле операцииСФОЗЖСРисунок 83. Профили качества жизни у больных до и после реконструктивныхантирефлюксных операций (по опроснику SF-36, баллы): ФФ-физическоефункционирование, РФ-ролевое функционирование, Б-боль, ОЗ-общее здоровье, ЖСжизнеспособность, СФ-социальное функционирование, РЭФ-ролевое эмоциональноефункционирование, ПЗ-психическое здоровье.Как видно из представленных рисунков 83 и 84, показатели качества жизни повсем шкалам существенно выше после реконструктивных вмешательства. Различияпо обоим опросникам статистически значимы по всем шкалам (р<0.001).
Причемполученная динамика гастроэнтерологической симптоматики и общего состоянияпациентов существенно отличается от результатов больных 1 группы, посколькувозникшие осложнения после ранее перенесенных операций и их проявления гораздосильнее влияют на качество жизни больных.2024,543,532,5До операции2После операции1,510,50АБССГЭРСДДСОСОПГЭРисунок 84. Средние значения выраженности симптомов до и послереконструктивных операций (по опроснику GSRS): АС-абдоминальный болевойсиндром, СГЭР-синдром гастроэзофагеального рефлюкса, СД-синдром диареи, ДСдиспептический синдром, ОС-обстипационный синдром, ОПГЭ-общий показательгастроэнтерологической симптоматики.Таким образом, все показатели физического компонента здоровья послеоперации были выше 70 баллов, что свидетельствует о хорошем самочувствиибольных в отдаленном послеоперационном периоде.Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после реконструктивныхопераций оценивали следующим образом: удовлетворительное – 6 (14%), хорошее –32 (74%), очень хорошее (отличное) – 5 (12%).Проведенное комплексное исследование полученных результатов с изучениемкачества жизни в отдаленном периоде позволила получить хорошие результаты иподтвердить правильность разработанного алгоритма, этапов и принципов повторныхантирефлюксных, и реконструктивных операций.203Глава 5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
