Диссертация (1139646), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Вокруг сформированного абдоминального отдела определяетсятень «манжеты», образованной в результате фундопликации. Нарушения эвакуацииконтрастного вещества из пищевода в желудок не наблюдается (рис.60б).Клиническое наблюдение демонстрирует, что даже специально разработанныесетчатые эндопротезы (Crurasoft, BARD) для пластики ПОД вызывают грубый фибрози рубцовые изменения, а некорректный способ фиксации (герниостеплером) ещеболее усугубил клинические проявления после операции.После круговой мобилизации манжетки и ее низведении необходимо начатьрассечение острым путем выявленных швов на передней части фундопликационнойманжетки.
Дно желудка расправляется вправо и влево от средней линии. Мобилизацияправой части манжетки от пищевода обычно проходит сложнее, ввиду выраженныхсращений. Очень важно идентифицировать передний и задний стволы блуждающегонерва. Обычно задний блуждающий нерв оставляют вне фундопликационной174манжетки, поэтому его бывает проще сохранить; однако если он был оставлен внутриманжетки его можно повредить в ходе разделения сращений вследствие труднойидентификации структур. Передний блуждающий нерв обычно плотно сращен спищеводом, часто вовлечен в рубцовую ткань и его можно повредить. У 29 (56%)пациентов в ходе повторной операции было невозможно идентифицироватьблуждающие нервы, в связи с чем всем проведена пилоропластика.Всвоейпрактикевсегдастараемсяразвернутьранееналоженнуюфундопликационную манжетку для восстановления нормальной анатомии, и толькопотом проводим реконструкцию фундопликации.
Оставшиеся швы удаляют острымпутем, при этом дно желудка отсепаровывали от стенок желудка и пищевода по всейокружности. Мобилизация острым путем продолжали, стараясь избежать случайногоповреждения блуждающего нерва. После полного разворота манжетки необходимоидентифицировать укорочение пищевода. Безусловно, технически очень сложно ирисковано выполнять реконструктивные вмешательства после нескольких операций ванамнезе, поскольку рубцовые ткани плохо поддаются дифференцировке иразделению. Однако у целого ряда больных не удается развернуть ранеесформированную манжетку и расправить желудок.
Так у 3 (6%) больных посленескольких лапароскопических повторных операций в анамнезе интраоперационнообнаружили несколько манжеток наложенных или поверх друг друга или нижепредыдущей. Подобные находки позволяют констатировать, что при повторныхоперациях хирурги зачастую вовсе не пытаются развернуть ранее сформированнуюманжетку и/или по ошибке формируют ее сверху или ниже (на теле желудка) внадежде на адекватный «двойной» антирефлюксный механизм.Иногда, даже после одной антирефлюксной операции на кардии выполнитьреконструкцию не представляется возможным по разным причинам: грубые рубцовофиброзные изменения в области кардии; неадекватное кровоснабжение дна желудка;выраженное истончение стенки желудка, не пригодное к формированию новойманжетки; техническая невозможность развернуть ранее наложенную (несколько)175манжетку.
В подобных ситуациях у двух больных мы были вынуждены прибегнуть кболее радикальным резекционным методам хирургического лечения, что идемонстрируют приведенные клинические наблюдения.Приводим клиническое наблюдение.Пациент А., 60 лет, поступил с полной дисфагией, обусловленной выраженнымвторичным рубцовым стенозом пищеводно-желудочного перехода после ранеевыполненной фундопликации Nissen и ятрогенной перфорации пищевода.В анамнезе длительное время беспокоила изжога, отрыжка.
В одной из больницМосквы диагностирована скользящая кардиальная грыжа ПОД, рефлюкс-эзофагит.Произведена лапаротомия, пластика грыжи ПОД, фундопликация по Nissen,пилоропластика, пластика дефекта брюшной стенки проленовой сеткой и ТМО. Через5 дней при рентгеноконтрастном исследовании выявлена перфорация в областикардии с формированием абсцессов левого поддиафрагмального пространства исальниковой сумки. Выполнено дренирование поддиафрагмального абсцесса слевапод УЗ контролем, эвакуировано 1 л гнойного содержимого, поставлен 2-хпросветный дренаж, налажена аспирационно-промывная система.
Через 10 дней послеоперации при КТ органов грудной клетки выявлена полость в средостении с уровнемжидкости, левосторонний гидроторакс. На 11 сутки при повторном контрастномисследовании признаки наружного свища свода желудка без формирования гнойнойполости на уровне фундопликационной манжетки, признаки формирования абсцессав проекции сальниковой сумки. Произведена пункция левой плевральной полости,эвакуировано 450 мл серозной жидкости. При удалении дренажа из правогоподреберья по ходу дренажа эвакуировалось 100 мл гноя и вновь заведен дренаж.
На13 сутки у больного возникло желудочно-кишечное кровотечение (Нв 69 г\л). ПриЭГДС выявлены 2 кровоточащих язвы 12-п. кишки (луковица и вертикальная ветвь).Язва луковицы является перфоративной. Произведена релапаротомия, ушиваниеперфоративной язвы 12-п. кишки по Поликарпову, вскрытие и дренирование тазовогои поддиафрагмального абсцессов, удаление ТМО, санация и дренирование брюшнойполости.
Наложена трахеостома. На 26 сутки у больного отмечена выраженнаядисфагия, гиперсаливация, срыгивание съеденной пищей. При экстренной ЭГДСвыявлен декомпенсированный рубцовый стеноз нижнегрудного отдела пищевода до2 мм, заведен ниппельный зонд для питания.Больной был переведен в нашу клинику, где на фоне инфузионной терапиивыполнено 6 сеансов бужирования по струне под контролем РТВ до бужа №40 и одинсеанс баллонной дилатации до максимального диаметра 1,4 см. Дальнейшеерасширение технически оказалось не выполнимым. Отмечалось стойкое сужениесразу после проводимых сеансов вновь до диаметра 2-4 мм (рис.64а)Больной был оперирован: при ревизии свободная брюшная полость отсутствует,энтеролиз верхнего этажа брюшной полости.
Желудок обычных размеров,176деформирован в кардиальном отделе, пищеводно-желудочный переход и верхняятреть желудка практически не дифференцируются (область перфорации и наложенияфундопликационной манжетки). Ткани в этой области отечны, инфильтрированы,видны ранее наложенные лигатуры. С техническими трудностями после частичнойсагиттальной диафрагмотомии с сохранением левой диафрагмальной вены,идентифицированы ножки диафрагмы, ранее сшитые узловыми швами - ниткиудалены. В заднем средостении выделен нижнегрудной отдел пищевода,расширенный до 6 см с гипертрофированными стенками. Поэтапно мобилизованпищеводно-желудочный переход, ригидный, стенозированый грубыми рубцами напротяжении 3 см.
Дистальнее верхняя треть желудка деформирована за счет ранеесформированной фундопликационной манжетки. Последняя с выраженнымитехническими трудностями расправлена. Мобилизована малая кривизна желудка доугла, большая кривизна с лигированием трех коротких желудочных и заднейжелудочной артерии. Ткани верхней трети желудка в области расправленнойманжетки атоничны, стенка истончена, инфильтрирована – непригодны дляформирования антирефлюксной манжетки, циркулярный рубцовый блок не подлежитпоперечной пластике.абРисунок 64. Рентгенограммы больного А.
с рубцовым стенозом пищеводножелудочного перехода, полной дисфагией. Состояние после фундопликации Nissen,ятрогенной перфорации пищевода (а); после проксимальной резекции желудка иабдоминального отдела пищевода с пилоропластикой на 4 сутки (б).177В этих условиях выполнена проксимальная резекция желудка, резекцияабдоминального отдела пищевода, пилоропластика. При этом был сформированпищеводно-желудочный анастомоз с передней стенкой культи желудка споследующим формированием антирефлюксной манжетки за счет тканей культижелудка на толстом желудочном зонде (рис.64б). Левый угол швов культи желудкадополнительно подшит к пищеводу.Еще одно клиническое наблюдение демонстрирует пациентку после 4неадекватно выполненных антирефлюксных операций, когда раправить всеналоженные ранее манжетки и сохранить собственные ткани кардиального отделажелудка не представлялось возможным.Приводим клиническое наблюдение.Больная Р., 48 лет, поступила в клинику с выраженной дисфагией,приступообразной болью в верхних отделах живота и за грудиной после приема водыи пищи, тошноту, рвоту съеденной пищей, похудание на 12 кг за 5 месяцев.
В анамнезеперенесла 4 антирефлюксные операции: 1- фундопликация Hill в 2000 году; 2 рефундопликация Nissen в 2004 году; 3 - рефундопликация Nissen в 2006 году; 4 лапаротомия, торакотомия слева, реконструктивная фундопликация, пилоропластика,холецистэктомия в 2010 году. В послеоперационном периоде после четвертойоперации у пациентки развился панкреанекроз, практически сразу развилась стойкаядисфагия. Проводилось консервативное лечение без какого-либо.При поступлении выполнена ЭГДС: слизистая оболочка пищевода бледнорозового цвета, гиперемирована, в нижней трети с линейными эрозиями; розеткакардии на уровне 40 см от резцов, зияет, свободно проходима, желудок впроксимально отделе циркулярно деформирован и сужен с образованием несколькихдивертикулоподобных карманов, отмечается гиперемия слизистых в этом отделе. Поданным рН-метрии - отмечается продолжительный гастроэзофагеальный рефлюкс напротяжении всего исследования.
При рентгенологическом исследовании (рис.65а) иМСКТ с 3D реконструкцией (рис.65б): пищевод свободно проходим, укорочен, впросвете много слизи. Вокруг терминального отдела определяется тень «манжетки»,образованной в результате фундопликации. При полипозиционном исследованииопределяется выраженный заброс содержимого желудка до средних отделовпищевода. Желудок деформирован в верхних отделах и теле в результате несколькихопераций в анамнезе, с наличием дивертикулоподобных выпячиваний в верхней исредней трети тела.
Складки слизистой грубые, отечные. Привратник проходим.Эвакуация из желудка не нарушена.178абРисунок 65. Рентгенограмма больной Р. после четырех хирургических вмешательствна кардии и желудке (а); МСКТ с 3D реконструкцией (б).Выполнена лапаротомия, проксимальная резекция желудка, реконструктивнаяэзофагоеюногастропластика.На операции: свободная брюшная полость отсутствует (рис.66а), энтеролизверхнего этажа брюшной полости (выраженный спаечный процесс).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
