Диссертация (1139646)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. Сеченова МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДРАЦИИ(Сеченовский Университет)На правах рукописиВЕТШЕВ ФЕДОР ПЕТРОВИЧОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХРЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ(14.01.17 – хирургия)Диссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Хоробрых Т.В.Москва 2018ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ161.1.Терминология161.2.Эпидемиология171.3.Этиология и патогенез191.4.Классификации261.5.Медикаментозное лечение321.6.Пищевод Барретта381.7.Хирургическое лечение42ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ592.1. Критерии отбора больных и план исследования592.2.
Клиническая характеристика больных602.3. Сопутствующие заболевания и ранее перенесенные операции722.4. Алгоритм обследования больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями752.5. Изучение результатов хирургического лечения93ГЛАВА 3. АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ОПЕРАЦИИ983.1. Показания к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита983.2. Бужирование и дилатация пептических стриктур пищевода993.3. Техника оперативных вмешательств у больных рефлюкс-эзофагитом1063.4.
Непосредственные результаты антирефлюксных операций1273.5. Отдаленные результаты антирефлюксных операций139ГЛАВА 4. ПОВТОРНЫЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕОПЕРАЦИИ1684.1.Техника повторных антирефлюксных и реконструктивных операций17024.2.Непосредственные и отдаленные результаты повторных и реконструктивныхопераций191ГЛАВА 5.
ЭКСТИРПАЦИЯ ПИЩЕВОДА С ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙТРУБКОЙ2045.1. Трансхиатальная экстирпация пищевода2055.2. Экстирпация пищевода из торакоабдоминоцервикального доступов(операция McKeown)2105.3.Тораколапароскопическая экстирпация пищевода2115.4. Непосредственные и отдаленные результаты219ЗАКЛЮЧЕНИЕ228ВЫВОДЫ260ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ262СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ264СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ2653ВВЕДЕНИЕПо результатам исследований последних лет распространенность рефлюксэзофагита (изжога, отрыжка и боль) в США составляет от 18% до 28% [106,116,142],в Южной Америке до 23% [75], в Европе от 8% до 26% [161], на Ближнем Востоке от9% до 33% [177; 229], в Азии от 3% до 8% [127], а в Австралии до 12% [109].Рефлюкс-эзофагит является наиболее часто устанавливаемым диагнозом в СШАсреди болезней желудочно-кишечного тракта (8,9 миллионов новых случаев в год),что значительно превышает «язвенную болезнь», «синдром раздраженногокишечника», «дивертикулярную» и «желчнокаменную болезнь» [198].В России ощущение изжоги и/или регургитации не менее 1 раза в неделюиспытывает от 6% до 40% населения [17].
В общей популяции населенияраспространенность рефлюкс-эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90%больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% тяжелый эзофагит.Согласно литературным данным у 78-96% больных рефлюкс-эзофагитразвивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Сочетаниефункционального (РЭ) и анатомического (ГПОД) дефектов ожидаемо плохоподдается консервативной терапии и способствует развитию осложнений, средикоторых наиболее частыми являются укорочение пищевода (8-60%), пептическаястриктура (4-23%), пищевод Барретта (8-32%) [170; 123;191; 136; 236; 239; 117; 206;69; 227].
Развитие кишечной метаплазии при ПБ запускает цепь изменений, которые,в конечном счете, у 10-20% больных приводят к аденокарциноме пищевода[10,215,218]. Риск развития аденокарциномы у пациентов с ПБ в 30 - 125 раз выше,чем в общей популяции [201,211,218]. Несмотря на все имеющиеся методыдиагностики и лечения аденокарциномы пищевода пятилетняя выживаемость непревышает 15-20% [10,206,214,218,242].Современные схемы медикаментозного лечения позволяют эффективно лечить4до 65-80% больных с неосложненным рефлюкс-эзофагитом без грыжи ПОД[6,18,35,39,123,144,206,222].
При осложненном течении заболевания у больных сГПОД и укорочением пищевода консервативная терапия, к сожалению, оказываетсянеэффективной ввиду быстрого рецидивирования заболевания вскоре послеокончания курса лечения. Пациенты обречены, фактически пожизненно, приниматьантисекреторные препараты, поскольку согласно данным литературы рецидивсимптомов после отмены через месяц возникает у 46-69%, а в течение года у 58-90%больных [35,123,237,245,206,222].На сегодняшний день в мировой практике используются различные методыхирургического и эндоскопического лечения этой тяжелой категории больных. В тожевремя, нет единого общепринятого алгоритма особенно в случае возникновенияосложнений РЭ или их сочетания.
В течение многих десятилетий наиболееэффективным и частым вмешательством остается антирефлюксная операция. За болеечем полувековую историю было предложено множество методик лечениягастроэзофагеального рефлюкса (Nissen, Nissen-Rossetti, Toupet, Dor, Belsey Mark IV,Collis и др.). Известно, что при успешном и своевременном выполненииантирефлюксная операция предотвращает патологический заброс кислоты и желчи впищевод, приводит к устранению рефлюкс-эзофагита, что способствует снижениюриска онкологической прогрессии в эпителии Барретта. Более того, она можетобеспечить полное исчезновение очагов метаплазии слизистой, что по литературнымданным наблюдают у 14-78% больных [2,11,87,163,174,206,211,226,228].Широкий разброс полученных результатов отражает явные различия вхирургической технике, длительности прослеживания больных, и определениипричин неэффективности операции.
К тому же, ни одна из существующих методик необладает 100% эффективностью и полностью не гарантирует пожизненную защиту отрецидива РЭ и осложнений [1,6,16,26,31,35,38,111,115,116,123,124,206]. Рецидивзаболевания или развитие послеоперационных осложнений описаны у 5-62% больныхпосле различных вариантов фундопликации [1,31,35,111,116,123-125,132,133,141].5Известно, что повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты посравнению с первичными, сопровождается более высокой летальностью, а методикиповторныхвмешательствкрайнеразнообразныинестандартизованы[111,116,123,124,132,133,141].С момента внедрения эндовидеохирургических технологий и выполненияпервой лапароскопической фундопликации Nissen в 1991 году было отмеченопрогрессирующее и значимое увеличение числа операций во всем мире[82,111,116,123,233].
Дальнейшее развитие малоинвазиных технологий позволило,начинаяс2001года,нарядуслапароскопическимивыполнятьробот-ассистированные антирефлюксные операции на роботизированном хирургическомкомплексе «da Vinci» [15,64]. Однако до сих пор отсутствуют общепринятыепоказания к применению робота, не изучены его возможности, преимущества инедостатки в лечении этой тяжелой категории больных [62,123,208].Впоследниедесятилетиявклиническуюпрактикубыливнедреныэндоскопические методы лечения ПБ, такие как аргон-плазменная коагуляция (АПК),электрокоагуляция (ЭК), фотодинамическая терапия (ФДТ), эндоскопическаярезекция слизистой (ЭРС), радиочастотная абляция (РЧА) и криодеструкция[211,228].
Несмотря на широкое их применение результаты лечения крайнепротиворечивы, ввиду развития рецидива заболевания у ряда больных (3-21%), ицелого ряда осложнений у 6 до 36% больных (стриктура пищевода, кровотечение,перфорация, боль за грудиной, лихорадка) [103,206,211]. Важно, что у больных сГПОД и укорочением пищевода эти процедуры не позволяют устранитьпатологический гастроэзофагеальный рефлюкс, поэтому могут быть эффективны уограниченного числа пациентов.Для лечения пептических стриктур используют эндоскопические (бужирование,баллонная дилатация, стентирование) и хирургические (местная пластика пищевода вобласти стриктуры, экстирпация или субтотальная резекция пищевода) методы.Отсутствие единого общепринятого систематизированного подхода демонстрирует6крайне разнородные, противоречивые и трудно сопоставимые результаты в мировойлитературе [9,32,35,123,191,193,206].У пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептической стриктуройи (или) дисплазией высокой степени в эпителии Барретта, а в ряде случаев, посленеудачных антирефлюксных операций методом выбора является экстирпацияпищевода [34,35,111,189,190,214,216].
Масса предложенных вариантов доступа дляэкстирпации пищевода (трансхиатально, торако-лапаротомия, с или без доступа нашее,лапароскопически,торакоскопически,робот-ассистированно,гибридно),различные способы формирования анастомоза (на шее или в плевральной полости,ручной или механический), порождают еще большие разногласия среди специалистов[10,32,88,89,199,202,206,214,218] которые не способствуют улучшению лечения этойтяжелой категории больныхРешение вышеперечисленных вопросов является весьма актуальной длясовременной клинической хирургии, представляет важное теоретическое ипрактическое значение для улучшения результатов лечения пациентов рефлюксэзофагитом и его осложнениями.7Цель работы:Повышение эффективности хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом иего осложнений на основе комплексного анализа клинико-диагностических ихирургическихподходов,изученияотдаленныхрезультатовиобоснованияпациенториентированного выбора оптимального метода оперативного лечения.Задачи исследования:1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
