Автореферат (1139645)
Текст из файла
На правах рукописиВетшев Федор ПетровичОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХРЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ14.01.17 – хирургияАВТОРЕФЕРЕРАТдиссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наукМосква – 2018Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономномобразовательном учреждении высшего образования Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)Научный консультант:доктор медицинских наук, профессорХоробрых Татьяна ВитальевнаОфициальные оппоненты:Аллахвердян Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗМО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф. Владимирского» Минздрава России, главный научный сотрудникхирургического торакального отделенияДурлештер Владимир Моисеевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России,кафедра хирургии №3 ФПК и ППС, заведующий кафедройШестаков Алексей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ«Российский научный центр хирургии им.
академика Б.В. Петровского» ФАНОРоссии, заведующий хирургическим отделением I (хирургии пищевода и желудка)Ведущая организация:ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского» Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «____»_____________ 2018 г. в ___ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г.
Москва,ул. Трубецкая, д.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотекеФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1 и на сайтеорганизации https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «____» ______________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук,профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальностьтемыисследования.Порезультатамисследованийпоследних лет распространенность рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыжка и боль) вСША составляет от 18% до 28% (El-Serag H.B., et al., 2004; Jung H.K., et al., 2007), вЮжной Америке до 23% (Chiocca J.C., et al.
2005), в Европе от 8% до 26% (LofdahlH.E., et al. 2011), на Ближнем Востоке от 9% до 33% (Sperber A.D., et al. 2007;Mostaghni A. et al. 2009), в Азии от 3% до 8% (He J. et al., 2010), а в Австралии до12% (Eslick G.D., 2009). В России ощущение изжоги и/или регургитации не менее 1раза в неделю испытывает от 6% до 40% населения (Лазебник Л.Б. и соавт., 2011).Вобщейпопуляциинаселенияраспространенностьрефлюкс-эзофагитаоценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительновыраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжелый эзофагит.У 78-96% больных рефлюкс-эзофагит развивается на фоне грыжипищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Сочетание функционального (РЭ) ианатомического (ГПОД) дефектов ожидаемо плохо поддается консервативнойтерапии и способствует развитию таких осложнений, как укорочение пищевода (860%), пептическая стриктура (4-23%), пищевод Барретта (8-32%) (Swanstrom L.L. etal., 1996; Jobe B.A., et al., 1998; Gastal O.L., et al., 1999; Cameron A.J., 2002; SpechlerS.J. et al., 2002; Tsuboi K., et al., 2006; Milind R. Et al., 2012; Richter J.E., et al., 2012;Groth S.S.
et al., 2015). Развитие кишечной метаплазии при ПБ запускает цепьизменений, которые, в конечном счете, у 10-20% больных приводят каденокарциноме пищевода (Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert M.J. et al., 2005).Риск развития аденокарциномы у пациентов с ПБ в 30 - 125 раз выше, чем в общейпопуляции (Provenzale D. et al., 1994; Sampliner E.R. 2009). Несмотря на всеимеющиеся методы диагностики и лечения аденокарциномы пищевода пятилетняявыживаемость не превышает 15-20% (Давыдов М.И.
и соавт, 2003; US NationalCancer Institute. 2010; Richter J.E., et al., 2012).За более чем полувековую историю было предложено множество3хирургических методик лечения рефлюкс-эзофагита и ГПОД (Nissen, NissenRossetti, Toupet, Dor, Belsey Mark IV, Collis и др.). Однако ни одна из существующихметодик не обладает 100% эффективностью и полностью не гарантируетпожизненную защиту от рецидива РЭ и осложнений (Черноусов А.Ф. и соавт., 1999,2008; Кубышкин В.А., 1999; Аллахвердян А.С., 2005; Васнев О.С., 2011; FergusonM.K.
et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Fuchs K.H. et al.,2014;FunkL.M.,etal.,2014).Рецидивзаболеванияилиразвитиепослеоперационных осложнений описаны у 5-62% больных после различныхвариантов фундопликации (Hunter J.G. et al., 1999; Bais J.E. et al., 2000; FergusonM.K. et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Funk L.M.
et al.,2014). Известно, что повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты по сравнению с первичными, сопровождается более высокой летальностью, ахирургические методики крайне разнообразны и не стандартизованы (Hunter J.G.,2001; Ferguson M.K. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Fuchs K.H. et al., 2014).С момента внедрения эндовидеохирургических технологий и выполненияпервой лапароскопической фундопликации Nissen в 1991 году было отмеченопрогрессирующее и значимое увеличение числа операций во всем мире (GranderathF.A. et al., 2006; Richter J.E.
et al., 2012). Дальнейшее развитие малоинвазиныхтехнологий позволило, начиная с 2001 года, наряду с лапароскопическимивыполнятьробот-ассистированныеантирефлюксныеоперациинароботизированном хирургическом комплексе «da Vinci» (Brody F. et al., 2013).Однако до сих пор отсутствуют общепринятые показания к применению робота, неизучены его возможности, преимущества и недостатки в лечении этой тяжелойкатегории больных (Owen B. et al., 2013).У пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептическойстриктурой и (или) дисплазией высокой степени в эпителии Барретта, а в рядеслучаев, после неудачных антирефлюксных операций методом выбора являетсяэкстирпация пищевода (Черноусов А.Ф.
и соавт., 1990, 1999; Altorki N.K. et al., 1990;4Sampliner E.R. 2009; Richter J.E., et al., 2012). Масса предложенных вариантовдоступа для экстирпации пищевода (трансхиатально, торако-лапаротомия, с или бездоступа на шее, лапароскопически, торакоскопически, робот-ассистированно,гибридно), различные способы формирования анастомоза (на шее или вплевральной полости, ручной или механический), порождают еще большиеразногласия среди специалистов (Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Оскретков В.И. исоавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2007; Schneider P.M.
2010; Puntambekar S. et al.,2010; Pennathur A. Et al., 2010; Zhang J. Et al., 2012) которые не способствуютулучшению лечения этой тяжелой категории больныхРешение вышеперечисленных вопросов является весьма актуальной длясовременной клинической хирургии, представляет важное теоретическое ипрактическое значение для улучшения результатов лечения пациентов рефлюксэзофагитом и его осложнениями.Цель работы:Повышение эффективности хирургического лечения больных рефлюксэзофагитом и его осложнений на основе комплексного анализа клиникодиагностических и хирургических подходов, изучения отдаленных результатов иобоснования пациенториентированного выбора оптимального метода оперативноголечения.Задачи исследования:1.
Разработатьпоказанияиобосноватьвыбороптимальногометодахирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями сучетом пациенториентированного подхода.2. Определить показания для робот-ассистированных операций при осложненияхрефлюкс-эзофагита. Изучить технические особенности и оценить преимуществаРХК в хирургическом лечении больных с грыжами пищеводного отверстиядиафрагмы.53. Обосновать правомочность органосохраняющих вмешательств у пациентов спищеводом Барретта с учетом данных молекулярно-генетического анализа.4.
Обосноватьвыбораденокарциномыоптимальногопищевода,сметодаучетомхирургическоговозможностейлечениясовременныхэндовидеохирургических (лапароскопических, торакоскопических) технологий.5. Провести комплексный анализ причин интра- и послеоперационных осложненийразличных антирефлюксных операций, разработать показания и оптимальнуюметодику повторных и реконструктивных операций.6. Изучитьнепосредственныеиотдаленныерезультатыпроведенногохирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями сисследованием качества жизни оперированных больных.7.
Определитьцелесообразностьиспользованияэндовидеохирургическихтехнологий (лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных) вхирургическом лечении осложненного рефлюкс-эзофагитаНаучная новизна исследованияВпервые изучена эффективность антирефлюксных операций у пациентов сосложнениямирефлюкс-эзофагитагенетическихирезультатовприменениянаоснованиитопографоанатомическихтрадиционных,изменений,патоморфологических,ипроведенлапароскопическихианализробот-ассистированных методик.Впервыеразработанаиописанаметодикаробот-ассистированнойфундопликации в модификации А.Ф.
Черноусова у больных с осложненнымрефлюкс-эзофагитом и грыжами ПОД.Подтверждена правомочность органосохраняющих операций и эффективностьантирефлюксных вмешательств у больных пищеводом Барретта на основанииизученияданныхинструментальногообследования,морфологическогомолекулярно-генетического исследований в отдаленном периоде.6иВ сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни(Санкт-Петербург) впервые на большом числе пациентов проведено изучениекачества жизни больных после антирефлюксных операций, а результаты сравненыс показателями популяционной нормы.Впервые проанализированы причины ошибок и осложнений антирефлюксныхопераций, разработан алгоритм и методика повторных реконструктивныхвмешательств.Впервыепредложениобоснованметодсинхронноговыполнениятораколапароскопической экстирпации пищевода у больных с аденокарциномой сучастием двух бригад хирургов.Практическая значимость:Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных сосложнениямирефлюкс-эзофагитапоказанийхирургическимкобеспечиваетвмешательствам,правильноеопределениеиоптимальнойвыборпоследовательности методов лечения, что снижает вероятность ошибочногопринятия решения о тактике оперативного лечения и его неблагоприятные исходы.Включениевдиагностическийалгоритммолекулярно-генетическихисследований разработанной и внедренной панели маркеров позволяет определятьадекватные показания к органосохраняющим операциям у больных пищеводомБарретта и проводить динамический контроль за пациентами после их выполнения.Разработанные и проанализированные технические аспекты выполненияробот-ассистированныхантирефлюксныхвмешательствобеспечиваютмаксимально эффективное использование РХК в лечении больных с большими игигантскими грыжами ПОД.Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больныхаденокарциномой пищевода позволяет снизить число интра- и послеоперационныхосложнений, улучшить качество жизни оперированных больных, с соблюдениемпринципов онкологического радикализма.7Проведенныйанализпричининтраоперационныхошибокипослеоперационных осложнений различных антирефлюксных операций позволяетсформулироватьосновныепринципыиметодологическиерекомендациинаправленные на их профилактику и снижение необходимости проведенияповторных и реконструктивных вмешательств.Основные положения диссертации, выносимые на защиту:Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных сосложнениями рефлюкс-эзофагита позволяет оптимизировать хирургическоелечение этой категории больных, снижая вероятность ошибочного решения обобъеме и методе оперативного вмешательства.Использование эндовидеохирургических технологий в хирургическом лечениипациентов с осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает снижение числапослеоперационных осложнений, уменьшает сроки пребывания в стационаре иреабилитации, достоверно улучшает при этом качество жизни оперированныхбольных.Выполнение органосохраняющих антирефлюксных операций правомочно убольных с пищеводом Барретта и достоверно приводит к регрессии воспалительныхизменений слизистой оболочки, что снижает риск онкологической прогрессии.Проведениемолекулярно-генетическогоисследованияаномальногометилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3пациентам с пищеводом Барретта до и после органосохраняющих операцийпозволяет с высокой достоверностью прогнозировать клиническое течениезаболевания и риск возникновения аденокарциномы.Разработанныйнаоснованиипроведенногоанализаповторныхиреконструктивных операций методологический подход в лечении больныхрефлюкс-эзофагитом снижает риск рецидива и тяжелых осложнений припервичных операциях.8Использование пациенториентированного подхода в выборе оптимальногоспособа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологическихпринципов оперирования, позволяет улучшать непосредственные и отдаленныерезультаты лечения этой тяжелой категории больных.Апробация результатов исследованияТема диссертации утверждена на заседании Ученого совета лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
