Автореферат (1139645), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом, у 88% больных в длинныхсегментах пищевода Барретта диагностировали дисплазию, что лишний разподтверждает их злокачественный потенциал. В отдаленном периоде изучены 55(92%) больных. При контрольном эндоскопическом исследовании ни у одногобольногоне былавыявленапрогрессия22доаденокарциномыпищевода.Эффективное устранение патологического рефлюкса привело к регрессиидисплазии и метаплазия эпителия, уменьшению и коротких и длинных сегментовпищевода Барретта (р<0,05).4540353025До операции201510После операции50Пациенты сдисплазиейэпителияПациенты сметаплазиейэпителияДлинныесегменты ПБКороткиесегменты ПБРисунок 6. Число больных с дисплазией и метаплазией эпителия, короткими и длиннымисегментами ПБ до и после операции, абс.Одновременно с этим снизилась частота аномального метилирования панелигенов, как в измененном, так и в визуально неизмененном эпителии пищевода(р<0,05), в связи с чем можно говорить о тенденции к уменьшению накопленияошибокрепарацииприустранениихроническоговоспаления,какнаморфологическом, так и генетическом уровне.45403530252015105041До операцииПосле операции1494ИзмененныйэпителийНормальныйэпителийРисунок 7.
Частота аномального метилирования в измененном и неизмененном эпителиидо и после операции, абс.23Специфичность внедренной и исследованной нами панели генетическихмаркеров составила 60%, а чувствительность достигла 86%. Таким образом,проведенное исследование позволило подтвердить, что у больных с аномальнымметилированием вероятность прогрессии заболевания почти в 10 раз выше(OR=9,559).Свое самочувствие в отдаленном периоде после фундопликации пациентыоценивали следующим образом: удовлетворительное – 27 (39%), хорошее – 143(55%), очень хорошее (отличное) – 19 (6%). После проведенной гастропликациипациенты оценили свое самочувствие следующим образом: удовлетворительное –16 (29%), хорошее – 86 (57%), очень хорошее (отличное) – 12 (14%). При этом небыло клинической разницы между операциями, выполненными традиционно ималоинвазивно.Таким образом, у 98% больных в отдаленном периоде на основе изученияобщеклинических данных были получены положительные результаты отвыполненных антирефлюксных операций.В сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни(Санкт-Петербург)проведеноизучениекачестважизнибольныхпослеантирефлюксных операций, а результаты сравнены с показателями популяционнойнормы – условно здоровыми людьми.Использование общего валидизированного опросника SF-36 позволилопродемонстрировать достоверное (р<0,001) улучшение качества жизни по всемшакалам после проведенных антирефлюксных операций (рис.8).
Общее состояниездоровья больных после операции было существенно выше чем до операции, атакже оказалось сопоставимо с показателями популяционной нормы.24ФФПЗРЭФ9080706050403020100РФФпосле фундопликацииБпосле гастропликациигруппа сравненияСФОЗЖСРисунок 8. Профили качества жизни больных после фундопликаци и гастропликации всравнении с группой сравнения (популяционной нормой) (по опроснику SF-36, баллы):ФФ-физическое функционирование, РФ-ролевое функционирование, Б-боль, ОЗ-общеездоровье, ЖС-жизнеспособность, СФ-социальное функционирование, РЭФ-ролевоеэмоциональное функционирование, ПЗ-психическое здоровье.Для более полной и объективной оценки качества жизни были изученыизменения показателей специального гастроэнтерологического опросника GSRS дои после оперативного вмешательства (рис.9).
Cтатистически значимые измененияпосле операции обнаружены после обеих методик антирефлюксных операций(р<0,001).Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики после операциисоставил 1,6±0,5 балла у больных после фундопликации и 1,6±0,6 балла у пациентовпосле гастропликации, что соответствует незначительному беспокойству послепроведенногохирургическоговмешательства.Показателисиндромагастроэзофагеального рефлюкса являются самыми важными для исследования,посколькудемонстрируютэффективностьантирефлюкснойоперации.Порезультатам исследования показатели по данной шкале составили 1,4±0,5 и 1,4±0,625балла для фундо- и гастропликации, соответственно, что говорит о незначительныхпроявлениях симптомов рефлюкса.4,54до операцииколичество баллов43,532,832,52после операции1,91,81,41,52,821,91,51,61,410,50абдом.болевойсиндрмсиндрмгастроэзофрефлюкссиндрмдиереидиспепт.синдромобстипац.синдромобщийпоказательгастро симпт.Рисунок 9.
Средние значения выраженности симптомов до и после антирефлюксныхопераций (по опроснику GSRS).Таким образом, показатели качества жизни пациентов в отдаленном периодепосле хирургического лечения осложненного длительно текущего рефлюксэзофагита с использованием оригинальных антирефлюксных операций былисопоставимы с соответствующими показателями популяционной нормы, агастроэнтерологическаясимптоматикабыланезначительной,чтотакжесвидетельствует о хорошем качестве жизни пациентов. Полученные данныепроведенного комплексного исследование результатов хирургического лечениядемонстрируютправильностьвыбраннойтактикивзависимостиотдиагностированных осложнений рефлюкс-эзофагита и эффективность проводимыхантирефлюксных вмешательств.Вторая группа.
Весьма сложная категория больных (52) с различнымиосложнениями после ранее перенесенных антирефлюксных операций (табл.4). Вособенности пациенты, которым ранее было проведено несколько операций накардии. В анамнезе 39 (75%) больных перенесли одну операцию, 2 операции у 626больных; 3 операции у 5 больных, 4 операции у 2 пациентов. Более половиныбольных (32) перенесли наиболее распространенные операции Nissen, NissenRossetti и Toupet, в том числе в качестве повторных вмешательств.
В 23 (44%)наблюдениях не удалось получить информацию о типе проведенной ранееоперации.Таблица 4Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n=52)*Антирефлюксные вмешательстваЧисло операцийФундопликация Nissen (традиционно/лапароскопически/трансторакально)Фундопликация Nissen-Rossetti (лапароскопически)Фундопликация Toupet (традиционно/лапароскопически)Фундопликация Hill (традиционно)ЭзофагофундорафияКлапанная гастропликация(традиционно/лапароскопически)Фундопликация в нашей модификацииНеизвестный метод антирефлюксной операции(традиционно/лапароскопически)Кардиомиотомия по Беркутову-Суворовой13/12/552/3111/1315/81Было 35 мужчин и 17 женщин в возрасте от 19 до 78 лет. Все за исключениемпяти больных первично были оперированы в других лечебных учреждениях.Клинически все пациенты с неудовлетворительными результатами после ранеевыполненных антирефлюксных операций были разделены на две группы: срецидивом симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (27) и с преобладаниемсимптомов непроходимости в области выполненной операции на кардии (16).
Втожевремямынаблюдали9(17%)пациентовскомбинациейэтихсимптомокоплексов.Умеренно выраженная дисфагия была у 14 больных, а более выраженнаядисфагия (3 ст.) - у 4 больных. У 2 (3,8%) больных дисфагия была полной,рентгенологически контрастное вещество не поступало в желудок, а пациентыпоступили в тяжелом истощенном состоянии.27Все описанные в литературе осложнения наиболее частых методикантирефлюксных операций были выявлены у обследованных больных этой группы.Соскальзывание манжетки (феномен «телескопа» или «slipped Nissen») возникаетпо данным мировой литературы у 17% больных после операции Nissen (DallemagneB., 1996; Hinder R.A., 1997; Черноусов А.Ф.,1999; Carlson M.A., 2001; FergusonM.K., 2006; Granderath F.A., 2006; Funk L.M., 2010). Это осложнениедиагностировали 12 (23%) больных с развитием целого ряда комплекса симптомов:дисфагия (6), изжога (6), боль за грудиной (7), отрыжка (6), тошнота и рвота (3).Другим частым (до 28%) описанным в литературе осложнением была миграциясформированной манжетки в заднее средостение через диафрагму (Dallemagne B.,1996; Hunter J.G., 1999; Ferguson M.K., 2006, Granderath F.A., 2006; Funk L.M., 2010;Richter J.E., 2012).
У 8 (15,4%) обследованных нами больных выявили манжетку взаднем средостении с различными клиническими проявлениями: дисфагия (4),изжога и отрыжка (3), боль с чувством распирания и переполнения за грудиной (5),рвота (3).С момента первых лапароскопических антирефлюксных операций в мирвойпрактике стали появляться осложнения нового типа, когда при формированииантирефлюксной манжетки используют тело (6) или даже антральный отделжелудка (3), без должной мобилизации кардии.
Неправильно сформированнаяманжетка интраоперационно выявлена нами у 17 (32,7%) пациентов. Согласнолитературным данным подобные ошибки диагностируют у 22% повторнооперированных больных (Hunter J.G., 1999; Ferguson M.K., 2006; Granderath F.A.,2006). Перекрут желудка и его выраженная деформация («двухкамерный желудок»)затрудняют нормальное прохождение пищевых масс (11), по понятным причинамне способствуют устранению гастроэзофагеального рефлюкса, а напротив убольшинства (12) его еще больше усугубляют.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
