Автореферат (1139645), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Алгоритм хирургического лечения больных в зависимости от осложнениярефлюкс-эзофагита (Мет – метапалзия, ДНС – дисплазия низкой степени, ДВС –дисплазия высокой степени, ТХ – трансхиатально, ТЛ – тораколапароскопически)Короткую пептическую стриктуру пищевода на фоне ГПОД и рефлюксэзофагита диагностировали у 31 (8%) пациентов.
При коротких (менее 1,5 см)стриктурах с анамнезом дисфагии менее 3 месяцев начинали с баллоннойдилатации (14 больных). Однако при длительном анамнезе или протяженностиболее 1,5 см лечения проводили посредством бужирования (17).Операциивыполняликактрадиционно,такисиспользованиемэндовидеохирургических и роботизированных технологий (табл.3). Лапаротомию сфундопликацией выполнили 81 (21,3%) больному, 71 (18,7%) пациенту проведенаклапанная гастропликация, при этом во многом выбор доступа был обусловлен нетолько сопутствующими заболеваниями но и необходимостью выполнениясимультанных операций: СПВ проведена 51 (13,4%) больному с гиперациднымгастритом и хронической язвенной болезнью желудка и ДПК, при этом 15 (4%)больным с рубцовым стенозом пилоробульбарной зоны операция дополненагастродуоденостомией;69(18%)пациентам16потребоваласьвнеслизистаяпилоропластика в связи с выявленным стойким спазмом привратника послеформирования манжетки; 82 (21,6%) больным с расширенным более 5 смпищеводным отверстием диафрагмы проведена крурорафия; холецистэктомиявыполнена37(9,7%)пациентамсЖКБ;удалениедоброкачественныхновообразований желудка потребовалось 5 (1,3%) пациентам (3 с лейомиомой, 2 сГИСО).
У трех больных с дивертикулом Ценкера и бифуркационным дивертикуломпищеводаоперациипотребовалидополнительныхдоступов(шейного,торакотомного). Дополнительно торакотомия была также проведена 2 больным слейомиомой среднегрудного отдела пищевода. Дивертикулез с клиническими идиагностическими признаками дивертикулита сигмовидной и нисходящейободочной кишки у 11 (3%) пациентов стал показанием для симультанной резекцииободочнойкишки(резекциясигмовиднойкишкиу8,левосторонняягемиколэктомия у 3).Таблица 3Операции, выполненные больным с укорочением пищевода I и II степени.Число больныхтрадиц.лапароск. робот-асс.8116416321928464210Вид оперативного вмешательстваФундопликацияСелективная проксимальная ваготомияВнеслизистая пилоропластикаКрурорафиятрадиционнолапароскопически7119413648612Клапанная гастропликацияСелективная проксимальная ваготомияВнеслизистая пилоропластикаКрурорафияКоличество лапароскопически выполненных фундопликаций (164) в два разапревысило число традиционных, во многом благодаря известным преимуществаммалоинвазивных хирургических методов (рис.4).17Рисунок 4.
Интраоперационная фотография. Этап лапароскопической фундопликации –финальный вид симметричной фундопликационной манжетки.По мере совершенствования технических навыков и инструментальногообеспечения были расширены показания к малоинвазивным операциям (в т.ч. приожирении, гигантских ГПОД, рубцовом стенозе пилоро-бульбарной зоны,пептической стриктуре и др.). Холецистэктомия симультанно выполнена 43 (11,3%)больным, СПВ – 25 (6,6%), крурорафия потребовалась 54 (14,2%) пациентам. Втоже время этапы шунтирующих операций у больных с осложненной язвеннойболезнью (9) ДПК выполняли из минилапаротомного доступа над областьюстеноза.Появление в хирургическом арсенале роботизированного хирургическогокомплекса «daVinci Si» позволило нам впервые в России адаптировать и провести16 (4,2%) сравнительных исследовательских антирефлюксных операции пособственной методике.
Анализ технических параметров и клинических результатовпроведенных первых операций позволили сделать вывод о том, что, использованиеРХКприкардиальныхцелесообразно.ОсновныеГПОДинеосложненномпреимуществаРХКрефлюкс-эзофагитепредоставляетвнеузких(ограниченных) анатомических пространствах, что позволило нам успешноприменять его у больных с кардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД,18укорочением пищевода – когда необходимо прецизионное иссечение грыжевогомешка из заднего средостения (12 больных). Более длинные и изгибаемыеинструменты с увеличенным 3D изображением высокой четкости позволилипроводить прецизионную диссекцию тканей (грыжевого мешка, рубцовыхсращений) в средостении без повреждения медиастинальной плевры, перикарда иблуждающихнервов.Четкостьистабильноеизображениепозволялиидентифицировать все структуры даже у больных с повышенным ИМТ (6).Отмечена быстрота и легкость наложения интракорпоральных швов приформировании антирефлюксной манжетки и крурорафии благодаря технологииEndoWrist по сравнению с лапароскопическими операциями (рис.5).Рисунок5.Интраоперационнаяфотография.Этапробот-ассистированнойфундопликации – финальный вид сформированной симметричной манжетки и заднейкрурорафии.Также выявлена более низкая частота интра- и послеоперационныхосложнений при использовании РХК, и менее продолжительные срокигоспитализации.
При этом не было получено статистической разницы при изучениикачества жизни по сравнению с лапароскопически оперированными больными.Непосредственные результаты. Частота интра- и послеоперационныхосложнений не превышала средние показатели, описываемые в литературе (SchauerP.R. et al. 1996; Ferguson M.K., et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E., et19al., 2012). Среди интраоперационных осложнений не было ни одного,потребовавшего дополнительного вмешательства (конверсии) или лечения. Всеосложнения были устранены интраоперационно и не повлияли на течениепослеоперационного периода и функциональные результаты.В раннем послеоперационном периоде дисфагия возникла у 58 (15,2%)пациентов, обусловленная гиперфункцией манжетки и отеком в областипроведенной операции.
Лишь у 6 больных потребовалось проведение 1-2 сеансовбаллоннойдилатацииподконтролемРТВ.Гастростазпослеоперациидиагностирован у 46 (12%) больных, что потребовало более длительногоназогастрального дренирования и медикаментозной стимуляции. В целом числоосложненийбыломеньшевгруппепациентов,перенесшихэндовидеохирургические вмешательства (р<0,05), что еще раз подтверждаетцелесообразность выполнения малоинвазивных операций у этой категориипациентов.Летальныхисходовнебыло.Общаяпродолжительностьгоспитализации составила 13,1±4 суток.
Однако среднее время пребывания встационаре было достоверно меньше после лапароскопических и роботассистированных операций (р<0,05).Отдаленные результаты. Впервые проведено комплексное исследованиеотдаленных результатов хирургического лечения у 303 (79,7%) пациентов ипрослежены в сроки от 6 месяцев до 10 лет.
В соответствии с современнымтребованиями доказательной медицины оно включало как традиционныеклинические и инструментальны исследования, так и исследование качества жизниоперированных больных с использованием общего (SF-36) и специального (GSRS)опросников. Первое контрольное обследование проводили через 6 месяцев, далеечерез год и по мере самообращения пациентов. В группе больных послефундопликации было 122 женщины и 67 мужчин в возрасте от 25 до 77 лет (среднийвозраст 51,2 ± 15 лет).
В группе, где выполняли клапанную гастропликацию, было20обследовано 40 мужчин и 74 женщины в возрасте от 16 до 83 лет (средний возраст59,9 ± 12,6 лет).Рецидив изжоги после различных антирефлюксных операций по даннымлитературы достигает 62% (Аллахвердян А.С., 2005; Кубышкин В.А., 1999;Черноусов А.Ф., 1999; Carlson M.A., 2001; Hunter J.G., 2001; Johnsson E., 2002;Ferguson M.K., 2006; Funk L.M.
2010; Granderath F.A., 2006; Richter J.E., 2012).Среди наших больных жалобы на периодическую изжогу, возникающую 2-3 раза внеделю, были у 16 (5,2%) пациентов после фундопликации и у 9 (3%) больных послегастропликации. Боль, появляющаяся у пациентов после нарушения диеты или прифизической нагрузке, выявлена у 6 и 4 пациентов после фундопликациии игастропликации, соответственно.
У 14 (4,6%) больных после фундопликации и у 6(2%) после гастропликации периодически возникала отрыжка воздухом. Жалобы напериодическое вздутие живота после приемов пищи предъявляли 19 (6,3%)больных после фундопликации и 21 (7%) пациента после гастропликации, в товремя как по литературным данным этот симптом возникает у 1-85% (Carlson M.A.,2001; Ferguson M.K., 2006; Funk L.M. 2010; Granderath F.A., 2006; Richter J.E., 2012).При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявленонарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 39(12,8%) больных после фундопликации и у 46 (15%) после гастропликациисформированная антирефлюксная манжетка располагалась в заднем средостении.Исходя из собственного опыта миграцию манжетки в средостение расцениваем какожидаемый результат истинного укорочения пищевода.
При этом признаковрецидива заболевания и развития осложнений мы не наблюдали, больные ненуждались в каком-либо дополнительном лечении, поскольку манжетка одинаковохорошо функционирует как в брюшной полости, так и в заднем средостении о чемеще в 1962 году в своих наблюдениях писал R.Nissen (Granderath F.A., 2006).При ЭГДС лишь у 15 (5%) больных в сроки от 6 до 8 месяцев после операциибыли отмечены эндоскопические признаки эзофагита легкой степени. Перед21операцией у этих пациентов были диагностированы эрозивно-язвенные измененияслизистой терминального отдела пищевода, а у 6 пищевод Барретта. Вместе с темни у описанных больных, ни у других признаков гастроэзофагеального рефлюксаэндоскопически не выявлены. Недостаточность антирефлюксной манжеткидиагностировали у 3 пациентов, но симптомы гастроэзофагеального рефлюксабеспокоили только одного из них.
Короткая пептическая стриктура нижней третипищевода сохранилась у 2 больных в течение первого года после операции, чтопотребовало проведения дополнительных сеансов баллонной дилатации.В отдаленном периоде рецидив рефлюкс-эзофагита диагностировали у 5(1,3%) пациентов в сроки от 1 месяца до 4 лет. В ходе обследования частичныйразворот манжетки из-за прорезывания швов выявили у 4 больных, асоскальзывание с закручиванием по оси - у 1 больной.Для оптимизации диагностики и лечения пищевода Барретта, наряду сгистологическим исследованием, был проведен молекулярно-генетический анализбиоптатов, взятых из измененного и неизмененного эпителия пищевода до и послеантирефлюксной операции 60 (15,8%) больных с гистологически подтвержденнымпищеводом Барретта.
Для сравнения и контроля морфологических и генетическихизменений исследовали также 34 пациентов с аденокарциномой. Так у больных саденокарциномой по мере увеличения стадии достоверно (р<0,05) возрасталоаномальное метилирование выбранных генов, что подтвердило правомочностьприменения предложенной системы у больных с эпителием Барретта.Ожидаемо, достоверно (p=0,0358) чаще аномальное метилирование встречалив измененном эпителии пищевода (рис.7), особенно при его дисплазии, а так же вдлинных сегментах пищевода Барретта (рис.8).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
