Автореферат (1139645), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Также впервыенами разработан метод синхронной тораколапароскопической экстирпациипищевода, выполняемой одновременно двумя бригадами хирургов. Подобныйподход был осуществлен у 4 больных и позволил существенно сократить времявыполняемой малоинвазивной операции.В соответствии с общепринятымистандартами хирургического лечения онкологических заболеваний, всем больнымвыполняли лимфаденэктомию: в объеме 2S при трансхиатальном доступе и 2F –при трансторакальном и тораколапароскопическом доступах. В среднем изсредостения удаляли 16±3 лимфоузла при трансхиатальной экстирпации, 21±5 при34экстирпации из трех доступов (Mckeown), 22±3 лимфоузла в ходе малоинвазивныхопераций.абРисунок 10. Интраоперационная фотография: торакоскопическая ревизия опухолисреднегрудного отдела пищевода (а); удаленный макропрепарат (б).Распределениепостадиямзаболеваниясогласномеждународнойклассификации TNM (2009) было следующее: Ia - 2 (5%), Ib - 3 (7%), IIa - 4 (10%);IIb - 5 (12%), IIIa - 10 (24%); IIIb – 5 (12%), IIIc - 8 (20%); IV - 4 (10%).
Статистическизначимой взаимосвязи между стадией рака пищевода, локализацией опухоли истепенью ее дифференцировки выявить не удалось (p>0,05).Все оперативные вмешательства были выполнены в объеме R0 (при плановомгистологическом исследование макропрепарата у всех больных в дистальном ипроксимальном краях резекции опухолевый рост выявлен не был. По результатампланового гистологического исследования у 18 (44%) больного выявилинизкодифференцированнуюумереннодифференцированнуюаденокарциному,аденокарциномууи16у(38%)7(18%)––высокодифференцированную аденокарциному пищевода.Непосредственные результаты.
Развитие послеоперационных осложненийотмечено у 16 (39%) больных в раннем послеоперационном периоде, среди ниходин летальный исход (2,4%). Применение малоинвазивных технологий привело к35достоверному снижению частоты развития послеоперационных осложнений(р<0,05), уменьшению травматичности операции и кровопотери (р<0,05),сокращению сроков пребывания больных в стационаре.У 8 (19,5%) больных на 3-5 сутки после операции при рентгенологическимисследованиисводорастворимымконтрастнымвеществом(урографин)диагностировали микронесостоятельность эзофагогастроанастомоза: у 6 (14,6%)больных после трансхиатальной экстирпации пищевода и 2 (4,8%) после операцииMcKeown.
Консервативные мероприятия наряду с зондовым питанием позволили увсех пациентов полностью ликвидировать несостоятельность к 9-11 суткам. У 4(9,7%) больных на 3-4 сутки после операции наблюдали развитие дыхательнойнедостаточности (SpO2<90%) для коррекции которой потребовалось выполнениепункционной трахеостомии и продленной искусственной вентиляции легких.Развитиерубцовойстриктуры(до5-7мм)послезаживлениянесостоятельности анастомоза отмечено у трех пациентов (7,3%). Было проведеноот 2 до 4 сеансов баллонной дилатации под рентгенологическим контролем додиаметра 17-19 мм с купированием проявлений дисфагии.Отдаленные результаты. В отдаленном периоде было прослежено 29 (71%)больных. Среди них было 17 мужчин и 12 женщин, возраст варьировал от 56 до 72лет. Еще с 12 (29%) больными связь установить не удалось.В ходе проведенного комплексного обследования через 4 месяца ни у одногоиз обследованных больных признаков рецидива или продолженного роставыявлено не было.Самым частым осложнением в отдаленном периоде был стеноз (диаметр 2-5мм) шейного анастомоза – 9 (31%) больных, что коррелирует с общемировымиданными (Давыдов М.И., 2007; Черноусов А.Ф.,1991,2000; Ovrebo K.K., 2012;Schneider P.M., 2010; Puntambekar S., 2010; Richter J.E., 2012; Sharma P., 2015).
Всемстационарно проводили от 4 до 7 сеансов баллонной дилатации (11) илибужирования (4) под контролем РТВ с положительным эффектом.36Общая длительность наблюдения пациентов с аденокарциномой пищеводасоставила 60 (±14) месяцев. Прогрессирование заболевание с генерализацией былодиагностировано у 21 (54%) больных на фоне проведенной адьювантнойхимиотерапии. Смерть 16 (55%) больных наступила от сопутствующих сердечнолегочных осложнений. К сожалению, пятилетняя выживаемость не превысила 17%(рис.11), что соответствует общемировым данным (Давыдов М.И., 2007;Puntambekar S., 2010; Schneider P.M., 2010; Ovrebo K.K., 2012; Richter J.E., 2012;Stahl M.,2013).р=0,58Трансхиатальные операцииОперации McKeownТораколапароскопические операцииРисунок 11.
Общая выживаемость оперированных больных с аденокарциномойпищевода.При этом мы не выявили разницы в отдаленном периоде в зависимости отметода проводимой операции. Лишь в первый год жизни качество жизни больных,оперированных с помощью эндовидеохирургических технологий было выше посравнению с традиционными операциями.Подводяитогкомплексномуобследованиюипроведенномупациенториентированному лечению можно заключить, что хирургическое лечениерефлюкс-эзофагита и его осложнений необходимо индивидуализировать взависимости от разнообразных факторов, в том числе развившихся осложнений и37вида предшествующего лечения, особенно хирургического. Основными и наиболееоптимальными антирефлюксными операциями являются фундопликация иклапаннаягастропликация,которыедемонстрируютдостовернолучшиеотдаленные результаты по сравнению с другими распространёнными методиками.Использование разработанной панели молекулярно-генетического исследованияслизистой у больных с пищеводом Барретта позволило расширить показания корганосохраняющим операциям, тем самым существенно улучшить отдаленныерезультаты и качество жизни, и снизить вероятность опухолевой прогрессии.Своевременнаяоперация,проведеннаясиспользованиемсовременныхэндовидеохирургических технологий (эндоскопической, робот-ассистированной) вплановом порядке и в условиях высокоспециализированного стационара ведет кзначительному улучшению отдаленных результатов и повышению качества жизниоперированных больных.
Проведенный анализ клинико-диагностической картиныи интраоперационных данных у пациентов с осложнениями после ранеевыполненных антирефлюксных операций позволил сформулировать основныеметодологические принципы выполнения как первичных, так и повторныхвмешательств у больных рефлюкс-эзофагитом, в том числе с учетом различныхосложнений.Использованиеоптимальногоспособаперсонифицированногоэкстирпациипищеводасподходасоблюдениемввыбореосновныхонкологических принципов, позволяет улучшать непосредственные и отдаленныерезультаты лечения аденокарциномы пищевода.38Выводы1.
Больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями (укорочение пищевода,пептическая стриктура, пищевод Барретта) показано хирургическое лечение, какправило,вобъемеорганосохраняющихантирефлюксныхопераций,предпочтительно с приоритетным использованием эндовидеохирургическихтехнологий (лапароскопических, робот-ассистированных).2.
Оптимальнымивариантамиантирефлюксныхоперацийявляются:фундопликация с созданием полной симметричной манжетки при укорочениипищевода I степени, клапанная гастропликация при укорочении пищевода IIстепени. Указанный подход позволяет добиться хороших отдаленныхрезультатов у 98% оперированных больных.3. Выполнение робот-ассистированных антирефлюксных операций целесообразнои оправдано у больных с кардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД.Использование РХК позволяет снизить частоту интра- и послеоперационныхосложнений за счет обеспечения прецизионной работы с тканями в заднемсредостении и увеличенного 3D изображения высокой четкости.4.
Больным с пищеводом Барретта оправдано выполнение органосохраняющейантирефлюксной операции, достоверно приводящей к регрессии дисплазии иметаплазии эпителия, снижению частоты аномального метилирования генов(р=0,0024).Специфичностьвнедреннойпанелигенетическихмаркеровсоставляет 60%, а чувствительность достигает 86%.5. Выполнениепредпочтительноторако-лапароскопическойприусловииэкстирпацииобязательногособлюденияпищеводапринциповонкологического радикализма. Отказ от торакотомии позволяет снизить числоосложнений не ухудшив при этом отдаленные результаты лечения ивыживаемость больных, и обеспечить хорошее качество жизни.6. Основными причинами осложнений различных методов антирефлюксныхоперацийявляются:неадекватная39мобилизацияпищеводаикардии,формирование излишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см) манжетки,отсутствие фиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 см посредствомкрурорафии при укорочении пищевода, оставление грыжевого мешка всредостении, фиксация манжетки к окружающим органам и тканям,использование сетчатых эндопротезов для пластики ПОД.7.
Основным этапом повторных антирефлюксных операций является полноепрецизионное расправление тканей ранее сформированной манжетки, садекватной оценкой их жизнеспособности и функциональной пригодности.Предпочтительно повторное формирование полной симметричной манжетки, апри невозможности сохранения проксимальной части желудка - выполнениепроксимальной резекции с созданием антирефлюксного механизма.8. Хорошие и отличные результаты в отдаленном периоде после выполненияантирефлюксных операций по разработанным методикам получены у 98%пациентов. Выявлено достоверное и статистически значимое (р<0,001)улучшение показателей качества жизни пациентов в отдаленном периоде повсем шакалам опросников SF-36 и GSRS, что сопоставимо с соответствующимипоказателями популяционной нормы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
