Автореферат (1139645), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Скопление пищи в верхней частисдавленного желудка вызывают также чувство раннего насыщения и переполнения(8), сопровождаются тошнотой (5) и рвотой (13).28Наиболее простым для диагностики и лечения является полный разворотманжетки после операции из-за прорезывания или разрыва швов - «missing Nissen»,описанный у 35% больных (Hunter J.G., 1999; Carlson M.A., 2001; Ferguson M.K.,2006; Granderath F.A., 2006). Интраоперационно полностью несостоятельнуюманжетку выявили у 6 (11,5%) больных.
Полный разворот можно считать наиболееблагоприятным осложнением симптоматически, а также относительно удобнымдля повторной операции. В противоположность частичному развороту (11),который всегда сопровождается не корригируемыми медикаментозно симптомами,трудно поддается диагностическому анализу и требует незамедлительнойповторной операции.Проведенные анализ жалоб и интраоперационной картины позволили выявитьвысокую достоверную корреляцию между дисфагией (19) и крурорафией у 24 (46%)больных.
Особого внимания заслуживают пациенты (3), которым былиустановлены сетчатые эндопротезы – грубый фиброз, рубцевание, частичнаяпенетрация в стенку пищевода (2), пролежень стенки желудка в области манжетки(1) и плохо диффернцируемые спаянные между собой ткани были выявлены в ходеповторных операций. Также причинами дисфагии были: излишне протяженная (2),плотная и перетянутая манжетка (12).Хирургическоелечение.Всеповторныеантирефлюксныеоперациивыполнены из лапаротомного доступа в связи с выраженными рубцово-спаечнымиизменениями в верхнем этаже брюшной полости, необходимостью мануальногоконтакта и тактильной чувствительности в процессе идентификации и диссекциитканей (табл.5).
Всегда старались полностью развернуть ранее сформированныеманжетки, удалить все лигатуры и сетчатые протезы. Лишь полное удаление ранееналоженных лигатур позволяет развернуть манжетку, при необходимостидополнительномобилизоватьжелудок,оценитьжизнеспособностьифункциональную пригодность тканей желудка. При сохраненных коротких изадних сосудах проводили их обязательное пересечение (у 14 больных). У 9 (17%)29пациентов возникла необходимость в сагиттальной диафрагмотомии дляобеспечения большего оперативного пространства и мобилизации сместившейся взаднее средостение манжетки.
Всегда старались идентифицировать стволыблуждающего нерва. Однако даже тщательная препаровка тканей у 29 (56%)пациентов в ходе повторной операции не позволила обнаружить стволы n.vagus,связи с чем всем выполнена внеслизистая пилоропластика.Таблица 5.Характер повторных антирефлюксных и реконструктивных операций.Вид реконструктивной операцииФундопликацияКлапанная гастропликацияПроксимальная резекция желудка с резекцией абдоминальногоотдела пищеводаРерезекция желудка по Бильрот I, реконструктивнаяфундопликация, резекция тонкой кишки.Трансхиатальная экстирпация пищевода с пластикойжелудочной трубкойЧисло операций(n=52)*1927211К сожалению, далеко не всегда удается выполнить реконструктивнуюоперацию даже после одной операции в анамнезе.
Четырем больным былипроведены более радикальные методы хирургического лечения: двум выполненапроксимальная резекция желудка в связи с невозможностью использования тканейжелудка для локальной реконструкции; одной больной К., 19 лет с протяженнойпептической стриктурой (8 см) нижнегрудного отдела пищевода после операцииNissen, безуспешных сеансов бужирования и прогрессирующей дисфагией 3-4 ст.была выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с пластикой желудочнойтрубкой; еще одной пациентке потребовалось выполнение ререзекции желудка среконструкцией анастомозов из Бильрот II в Бильрот I после целой чередыошибочных и калечащих операций.30Таким образом, анализ дооперационного обследования и интраоперационнойкартины позволил сформулировать основные причины возникающих осложненийпри выполнении антирефлюксных операций: неадекватная мобилизация пищеводаи кардии, формирование излишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см)манжетки, отсутствие фиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 смпосредством крурорафии при укорочении пищевода, оставление грыжевого мешкав средостении, фиксация манжетки к окружающим органам и тканям,использование сетчатых эндопротезов для пластики ПОД.Непосредственныеиотдаленныерезультаты.Интраоперационныхосложнений не было.
Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 8(15,3%) больных в раннем послеоперационном периоде, среди которых не былотяжелых и потребовавших дополнительного хирургического вмешательства.Хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновениемклинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторнооперированных больных 50 (93%).
Отдаленные результаты изучены у 43 (82,7%)больных только после реконструктивных антирефлюксных операций и прослеженыв сроки от 8 месяцев до 7 лет. В план обследования включали рентгенологическоеисследование пищевода и желудка, ЭГДС, опрос жалоб и изучение качества жизни.У 7 (16,2%) больных, в анамнезе перенесших несколько операций на кардиисохранялись эпизодические явления легкой дисфагии, вздутие живота и метеоризм.Периодически возникающая отрыжка воздухом была у 4 (9,3%) пациентов.При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявленонарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 12(28%) пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась надуровнем диафрагмы, что еще раз подтверждает факт укорочения пищевода,который послужил причиной осложнений после первичных операций.
При этомгастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества при полипозиционномисследовании, в том числе и в положении Тренделенбурга, выявлено не было. При31ЭГДС зияния или недостаточности кардии, признаков эзофагита не было выявленони у одного пациента.Показатели качества жизни по всем шкалам опросников SF-36 и GSRS былисущественновышепослереконструктивныхвмешательств.Полученыстатистически значимые различия по всем шкалам обоих опросников (р<0.001).Причем динамика гастроэнтерологической симптоматики и общего состоянияпациентов существенно отличалась от результатов в 1 группе больных, посколькувозникшие осложнения после ранее перенесенных операций и их клиническиепроявления гораздо сильнее влияли на качество жизни больных.Субъективнореконструктивныхсвоесамочувствиеоперацийпациентывотдаленномоценивалипериодеследующимпослеобразом:удовлетворительное – 6 (14%), хорошее – 32 (74%), очень хорошее (отличное) – 5(12%).Полученные хорошие результаты позволили разработать алгоритм исформулировать основные этапы повторных антирефлюксных и реконструктивныхопераций: необходима полная мобилизация области кардии, дна и верхней третитела желудка с идентификацией ранее сформированной манжетки; важным этапомявляется полное расправление тканей ранее сформированной манжетки с оценкойжизнеспособноститканейжелудка;входереконструкциинеобходимоформировать полную симметричную манжетку; при невозможности сохранитьпроксимальную часть желудка – выполнять проксимальную резекцию смоделированием антирефлюксного механизма.Третья группа.
У 41 пациента была диагностирована аденокарциномапищевода на фоне пищевода Барретта, как результат длительного тяжелогорефлюкс-эзофагита. Среди пациентов с аденокарциномой пищевода было 24мужчины и 17 женщин, возраст которых варьировал от 29 до 75 лет (среднийвозраст 57,0 ± 11,7 лет). При обследовании у 8 (19,5%) пациентов диагностировалиукорочение пищевода I степени, и у 26 (63,4%) – II степени. У 32 (78%) пациентов32с аденокарциномой пищевода диагностировали грыжу пищеводного отверстиядиафрагмы и патологический желудочно-пищеводный рефлюкс.
Так у 28 (68,3%)больных была диагностирована кардиальная, а у 4 (9,7%) – кардиофундальнаягрыжа пищеводного отверстия диафрагмы.В 35 (82%) наблюдениях опухоль локализовалась в нижнегрудном отделепищевода, у 6 (18%) пациентов – в среднегрудном отделе, как результат высокогогастроэзофагеального рефлюкса и укорочения пищевода. Средний размер опухолипо данным инструментальных методов исследования составлял 6±2 см.Дисфагия являлась основным симптомом, появление которого было главнойпричиной обращения за медицинской помощью. Прогрессирующее затруднениепрохождения пищи (от твердой до жидкой и полужидкой) по пищеводу отмечали38 (92,7%) пациентов с аденокарциномой пищевода.
Как правило, первыепроявление дисфагии возникали за 4-6 месяцев до госпитализации. Назатрудненное глотание твердой пищи жаловались 22 (53,6%) больных. У 15 (36,5%)больных не проходила полужидкая пища. Полная дисфагия наблюдалась у 4 (9,7%)пациентов.Жалобы на тошноту и рвоту опосредованные дисфагией предъявляли 22(53,6%) больных. Из 41 больных 18 (44%) были вынуждены ограничивать себя веде, что приводило к истощению организма и быстрому прогрессированиюосновного заболевания.Болевой синдром беспокоил 26 (63,4%) пациентов. Жалобы на изжогу припоступлении предъявляли 11 (26,8%) пациентов, однако после детального опросавыяснялось, что в анамнезе изжога беспокоила 28 больных в среднем в течениепоследних 5-8 лет. Классические для пациентов с онкологическими заболеваниямижелудочно-кишечного тракта жалобы на повышенную утомляемость, слабость иснижение массы тела предъявляли 28 (68%) больных.Большинство поступивших пациентов (71%) имели дефицит массы тела от 5до 15 кг.
Степень похудания больных находилась в прямой зависимости от33характера и длительности дисфагии, отказа от питания, степени интоксикации, техили иных осложнений и сопутствующих заболеваний.Нарушения водно-электролитного, белкового и других параметров гомеостазаподтвердили у 33 (80%) больных, включая 5 пациентов, не имевших дефицит массытела.
Всем больным в предоперационном периоде проводили вспомогательноеэнтеральное (14), зондовое (27) и парентеральное питание (41).Хирургическоезависимостиотлечение.размеровОперациивыполняли(распространенности)итремяспособамилокализациивопухоли,общесоматического статуса больного и конституциональных особенностей.Трансхиатальнуюэкстирпациюпищеводавыполнили26пациентампреимущественно с местнораспространенным раком нижнегрудного отделапищевода, старшей возрастной группы (средний возраст 68±5 лет). Возраст исопутствующие хронические дыхательные (7) и кардиологические (8) заболеваниябыли основными факторами при отказе от торакотомии.
Операцию McKeown(торакотомия, лапаротомия, цервикотомия с формированием анастомоза на шее)провели 7 больным с местнораспространенной аденокарциномой среднегрудногоотдела пищевода (средний возраст 59±4 года) и диагностированной при МСКТмедиастинальной лимфаденопатией. Тораколапароскопическая экстирпация быламетодом выбора у 8 больных с локализованным раком, отсутствием данных ораспространении и генерализации опухолевого процесса (рис.10).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
