Автореферат (1139645), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет), протокол №6 от 20.06.2017 г., номер государственнойрегистрации № 01.2.006.06352.Проведение диссертационного исследования одобрено Локальным Комитетомпо этике ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет) - протокол №07-17 от 13.09.2017 г.Апробация диссертации проводилась на заседании кафедры факультетскойхирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.
СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет), протокол №12 от 26.12.2017 г.Основные положения диссертационной работы обсуждены на: Всероссийскойнаучно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи,7-10 ноября 2007 г.); IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, IIсовместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессииЦНИИГ (2-5 марта 2009 г.); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическаянеделя»(Санкт-Петербург,24-27ноября2010г.);15-мМосковскоммеждународном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля2011 г.); II съезде РОХГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»(г. Геленджик, 30 октября – 2 ноября); XVI съезде РОЭХ (Москва, 2013); XVIIсъезде РОЭХ (Москва, 2014); 40-ой юбилейной научной сессии «Дискуссионныевопросы в гастроэнтерологии» (Москва, 5-6 марта 2014); Всероссийскойконференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургическойгастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2014 г.); Всероссийской научно9практической конференции «Новые технологии в хирургии», Санкт-Петербург (12декабря 2014 г.); 14th World Congress of Endoscopic Surgery (EAES), Paris, 25-28 June2014; 41-ой Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» (5-6 марта 2015 г.,Москва); XVIII съезде РОЭХ (17-19 ферваля 2015 г., Москва); XIX Российскомонкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2015 г.); Всероссийскомконгрессе с международным участием «Хирургия – XXI век: соединяя традиции иинновации» (6-8 июня 2016 г., Москва); Национальном хирургическом конгрессесовместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (4-7 апреля 2017 г., Москва); VIЕвропейской школе торакальной хирургии (13-14 октября 2017 г., Краснодар).Личный вклад автораВклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит ввыборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке планаисследования, выборе методов для его реализации.
Автором самостоятельнопроведен отбор пациентов, сбор анамнестических данных, определение клиникодиагностическихобследований,наблюдениебольныхвдинамике,непосредственное участие в хирургических вмешательствах. Автор самостоятельнообработал клинические данные, провел статистический анализ результатовисследований, обобщил полученные результаты, сформулировал выводы ипрактические рекомендации для дальнейшего их использования и внедрения вобразовательную и лечебно-диагностическую деятельность.Внедрение результатов в практикуРезультаты проведенных научных исследований внедрены в учебный илекционный материал кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, практическую работу Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова, Российского научного центрахирургии им. акад. Б.В. Петровского, Московского клинического научного центраим. А.С. Логинова ДЗМ.10Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 –хирургия. В ней разработан и внедрен в практику комплекс лечебнодиагностических мероприятий, позволяющий обеспечить оптимальный результатлечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.Работа соответствует пунктам 1, 2 и 4 области исследований: «изучениепричин, механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний»,«разработка и усовершенствование методов диагностики и предупрежденияхирургических заболеваний» и «экспериментальная и клиническая разработкаметодов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническуюпрактику».Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 288 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов,практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 99рисунками, содержит 30 таблиц, список литературы включает 253 источника, в томчисле 39 отечественных и 214 зарубежных.ПубликацииПо теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в изданиях,рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент РФ на изобретение №2635964.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫВ исследование включено 473 пациента с рефлюкс-эзофагитом и егоосложнениями, которым было проведено обследование и лечение в Клиникефакультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко в период с 2006 по 2017 гг.
Всегобыло 198 мужчин и 275 женщин, возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет(средний возраст 56,0 ± 13,9 лет).Все больные были разделены на 3 группы: 1 группа – 380 пациентов, которымбыли проведены органосохраняющие антирефлюксные операции; 2 группа – 5211пациента, которым выполнены повторные и реконструктивные операции; 3 группа– 41 больной с аденокарциномой, которым выполнены радикальные хирургическиевмешательства (экстирпация пищевода).Первая группа. У большинства пациентов этой группы симптомызаболевания были типичными: преобладала изжога (92%), отрыжка (72%), боль загрудиной (76%). В тоже время развитие осложнений рефлюкс-эзофагита исопутствующих заболеваний дополняли и трансформировали клиническуюкартину.
У 31 (8,1%) пациента с пептической стриктурой пищевода длительносуществующая изжога сменялась прогрессирующей дисфагией различной степенивыраженности. Периодически возникающие дисфагия и изжога попеременнобеспокоили пациентов с гигантскими грыжами ПОД, при этом у 24 (6,3%) больныхс субтотальной ГПОД изжоги не было вовсе. У 24 больных с хронической язвеннойболезнью ДПК выраженная клиническая симптоматика оказалась обусловленнойразвитиемвторичногорефлюкс-эзофагитаиГПОДнафонесуб-идекмпенсированного язвенного стеноза пилоробульбарной зоны.
Сопутствующиехронический калькулезный холецистит (80), дивертикулез и дивертикулитободочной кишки (11), а также дивертикулы пищевода (7) к классическимсимптомам рефлюкс-эзофагита добавляли собственные специфические симптомы.У целого ряда больных с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом возникаливнепищеводные симптомы: кашель (28), дисфония и ларингит (27), приступыудушья (4), некардиальная загрудинная боль (31), нарушение сна (136). Лечениебронхиальной астмы проводилось 13 больным. Более 15% больных имели комплекстяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, ГБ, мерцательная аритмия, ХОБЛ, СД,ожирение преимущественно 2-3 степени, системный атеросклероз), что требовалодополнительного обследования и лечения как до, так и после операции. К тому жеболее 65% пациентов составляли люди старшей возрастной категории, что такжевлияло на тактику хирургического лечения и время пребывания в больнице.12Основными диагностическими исследованиями у пациентов с рефлюксэзофагитом и его осложнениями считали рентгенографию и ЭГДС.
Другие методыисследования, такие как рН-импедансометрия, МСКТ с в/в контрастированием,манометрия применяли в сложных диагностических ситуациях индивидуально и попоказаниям. Скользящая грыжа ПОД выявлена у 464 (98%) больных всех трехгрупп (табл.1).Таблица 1Виды скользящих грыж ПОД согласно классификации Б.В. Петровского, Н.Н.Каншина (1965 г.)Число больных, абс.1 группа2 группа 3 группа273452860743663805232Вид грыжи ПОДКардиальная грыжа ПОДКардиофундальная грыжа ПОДСубтотальная грыжа ПОДТотальная грыжа ПОДИтого:Для оценки выраженности эзофагита использовали многократно провереннуюв клинической практике эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагита(А.Ф.
Черноусов, 1973). У всех больных первой группы (100%) и 32 (61,5%) второйгруппы были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести (табл. 2).Таблица 2Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагитасогласно классификации А.Ф. Черноусова (1973 г.)Число больных, абс.1 группа2 группа169121381173931138032Степень тяжести рефлюкс-эзофагитаЛегкий эзофагитСредней тяжести эзофагитТяжелый эзофагитПептическая стриктура пищеводаИтого:13Осложнения тяжелого рефлюкс-эзофагита диагностированы: у 60 (12,7%)пациентов выявлена кишечная метаплазия и дисплазия слизистой пищевода –пищевод Барретта; у 31 (6,5%) – короткая пептическая стриктура пищевода; у 1(0,2%) – протяженная пептическая стриктура пищевода; у 20 (4,2%) пациентовдиагностирована круглая язва пищевода. При этом у 18 пациентов выявленосочетание нескольких осложнений.Для оценки возможной опухолевой прогрессии в эпителии пищевода Барреттаи оценки эффективности хирургического лечения проводили исследованиеметилированияегенов-супрессоровопухолевогоростаMGMT,CDH1,p16/CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3 разработанной панели маркеров (патент РФ№2635964).
Аномальное метилирование исследуемой генетической панели убольных ПБ до хирургического лечения достоверно чаще наблюдали в измененномэпителии по сравнению с неизмененным (p<0,0001), при дисплазии по сравнению сметаплазией (p=0,0358) и при наличии длинных (>3 см) сегментов измененногоэпителия по сравнению с короткими (<3 см) (p = 0,0068).Хирургическое лечение. Тактику хирургического лечения определяли исходяиз диагностированной степени укорочения (по данным рентгенографии иэндоскопии). Поэтому всем больным при укорочении I степени или без негопроводили фундопликацию по методике А.Ф. Черноусова (рис.1), а при укорочениипищевода II степени - клапанную гастропликацию (рис.2).14абРисунок 1.
Схема сформированной фундопликационной манжетки и задней крурорафии(а), симметричная манжетка в поперечном разрезе (б).абвРисунок 2. Схема наложения сборивающих швов на кардию с целью удлинения пищевода(а); формирования симметричной манжетки вокруг удлиненной поперечнымисборивающими швами части желудка: наложен шов симметрии и первый шов по малойкривизне (б); клапанная гастропликация в поперечном разрезе (в).Нами был разработан пациенториентированный алгоритм хирургическоголечения в зависимости от диагностированного осложнения рефлюкс-эзофагита,которому мы придерживались в данной работе (рис.3).15Рисунок 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
