Диссертация (1139646), страница 23
Текст из файла (страница 23)
48). Такженаблюдалистатистическизначимое(р=0,0024)снижениеметилированиявизмененном эпителии, что доказывает положительное воздействия хирургическоголечения на молекулярно-генетические процессы происходящие в эпителии пищеводаза счет устранения хронического воспаления, вызываемого гастроэзофагеальнымрефлюксом (рис.49).1474540353025До операции2015После операции1050Пациенты сдисплазиейэпителияПациенты сметаплазиейэпителияДлинныесегменты ПБКороткиесегменты ПБРисунок 48. Число больных с дисплазией и метаплазией эпителия, короткими идлинными сегментами ПБ до и после операции, абс.Однако, по сравнению с аномальным метилированием в неизмененном, визмененном эпителии пищевода частота метилирования осталась выше (р=0,00194),как и была до операции.
Таким образом, достоверно показано, что в морфологическиизмененной, в результате длительно текущего воспалительного процесса, слизистойоболочке пищевода, происходит накопление генетических ошибок, являющихсязвеньями канцерогенеза, чего не происходит в нормальном эпителии.454140До операции3530252015После операции14910450ИзмененныйэпителийНормальныйэпителийРисунок 49. Частота аномального метилирования в измененном и неизмененномэпителии до и после операции, абс.148После проведенного оперативного лечения при контрольном эндоскопическомисследовании наблюдали уменьшение количества длинных (с 18 до 6) и коротких (с42 до 12) сегментов пищевода Барретта (p<0,05).
Интересно, что в коротких сегментахПБ после операции частота метилирования значительно возросла (p=0,0068). Такпосле хирургического вмешательства аномальное метилирование наблюдали у 11 из12 больных с короткими сегментами ПБ: у 1 из 11 на фоне дисплазии пищевода и у 10из 11 на фоне метаплазии. При этом у 3 из 10 больных с метаплазией, до операциинаблюдалидисплазиюслизистой,тоестьунихпроизошларегрессияморфологических изменений после операции.Подобное перераспределение частоты аномального метилирования геновобусловлено преимущественно полной регрессией длинных и коротких сегментовпищевода Барретта после лечения.
Более того мы наблюдали уменьшениепротяженности (до 3 см и менее) длинных сегментов пищевода Барретта, но при этомв них сохранялось аномальное метилирование. В итоге была подтверждена регрессияпротяженности и морфологических изменений в участках измененного эпителия,после проведенных антирефлюксных операций.Даже в случае сохранения аномального метилирования в измененном эпителии,считали результат лечения положительным, поскольку генетические нарушенияпоявляются раньше морфологических проявлений заболевания, и могут сохранятьсяв течение длительного времени после исчезновения воспалительных измененийслизистой, при этом не накапливаясь и не вызывая дальнейшей прогрессии пищеводаБарретта.После проведенного оперативного лечения у 35 из 60 (58%) больных отмечалиотсутствие аномального метилирования в эпителии на фоне полной регрессииметаплазии и дисплазии. Исчезновение воспалительных изменений слизистойпищевода и эпителизацию эрозивно-язвенных дефектов выявили у 46 (76%)пациентов с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, 3 (8%) с рефлюкс-эзофагитом средней149тяжести и 2 (5%) с язвой пищевода.
У 37 (62%) больных был диагностированоукорочение пищевода I степени, а у 23 (38%) - II степени.После операции у 47% пациентов в измененном эпителии наиболее частовстречали метилирование гена MGMT (рис.50), при этом преобладала метаплазияслизистой пищевода 57%, а пациенты в большинстве своем были мужчины - 85%. Навтором месте по частоте метилирования были гены CDH1 и p16 наблюдаемые у 40%больных. CDH1 чаще встречали чаще среди мужчин - 67%, а p16 среди женщин - 83%.При этом в 83% наблюдениях аномальное метилирование было на фоне метаплазииэпителия. Также интересно отметить, что у 27% больных наблюдали одновременноеаномальное метилирование генов CDH1 и p16, среди которых преобладали женщиныс метаплазией эпителия у 100%.
Метилирование генов RUNX3 и DAPK выявили у 20%и 13% больных соответственно.34%50%ПБ с дисплазией17%17%53%66%50%ПБ с метаплазией83%83%57%RUNX3DAPKр16/ CDKN2ACDH1MGMTРисунок 50. Частота аномального метилирования генов в измененном эпителии убольных ПБ после операции, (%).У 15 из 60 (25%) больных (8 мужчин и 7 женщин) после хирургического лечениясохранилось аномальное метилирование генов. Из них у 4 из 60 (6%) больных (3150мужчины и 1 женщина) аномальное метилирование в нормальном эпителиинаблюдали до и после операции (табл. 23).Таблица 23.Метилирование генов у больных ПБ с аномальным метилированием внеизмененном эпителии.ПациентПациент И., 47 лПациентка К., 48 лПациент С., 26 лПациент Ф., 45 лизмененныйГены мет+до операциинетГены мет+после операцииMGMTнормальныйp16, MGMT, RUNX3p16, MGMTизмененныйp16Нетнормальныйp16, RUNX3, CDH1p16измененныйнетНетнормальныйp16, CDH1p16, CDH1измененныйнетНетнормальныйRUNX3RUNX3Тип эпителияПри этом в измененном эпителии до операции у 2 больных наблюдалианомальное метилирование, а у других 2 - нет.
До операции у всех 4 пациентов былдиагностирован эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит на фоне кардиальной грыжипищеводного отверстия диафрагмы и укорочения пищевода II степени. Послехирургического вмешательства у всех 4 больных выявлены эндоскопическиепризнаки эзофагита легкой степени. После оперативного лечения в измененномэпителии у 2 больных с метаплазией и одного с дисплазией при гистологическомисследовании регрессии выявлено не было.
Лишь у 1 пациента с выявленной дооперациидисплазией,послепроведенноговмешательствадиагностировалиметаплазию клеток эпителия.Анамнез клинических проявлений рефлюкс-эзофагита (отрыжка, изжога) средиданной группы больных составил в среднем более 10 лет, средний возраст был 32(±3,5) года, со слов пациентов их близкие родственники также страдали изжогой.151Относительно молодой возраст этих пациентов, не характерный для ПБ, длительныйанамнез клинической симптоматики, отягощенный наследственный анамнез, а такжесам факт аномального метилирования в неизмененном эпителии, могут являтьсянаглядным примером, описываемой в литературе, наследственной генетическойпредрасположенности к заболеванию пищеводом Барретта.До операции аномальное метилирование генов RUNX3 и р16 наблюдали у 3больных, CDH1 у 2 и MGMT у 1.
У одного пациента после операции в измененномэпителии было выявлено отсутствовавшее ранее метилирование гена MGMT.Интересно отметить, что у этого же больного в неизмененном эпителии до и послелечения наблюдали метилирование того же гена, что может быть подтверждениемтеории развития пищевода Барретта вследствие генетических нарушений споследующем изменением трансдифференцировки по кишечному типу стволовыхклеток базального слоя эпителия пищевода.У 5 из 60 (8%) пациентов (3 мужчин и 2 женщины) после оперативного леченияпо данным гистологического исследования материала полученного при биопсии,взятой в ходе контрольного эндоскопического исследования, сохранилась дисплазияэпителия пищевода с аномальным метилированием исследуемых генов.
В тоже времяу всех 5 больных отмечали регрессию воспалительных изменений в пищеводе.Все пациенты этой группы длительно (более 8 лет) страдали тяжелым рефлюксэзофагитом на фоне кардиальной (у 3 больных) и кардиофундальной (у 2) ГПОД,осложненных укорочением пищевода I и II степени у 2 и 3 больных соответственно.Средний возраст больных был 61±4 года. Интересно отметить, что во всех 5 из 5(100%) наблюдениях до операции было аномальное метилирование гена RUNX3,после лечения его метилирования было у 2 из 5 (40%) пациентов, а аномальноеметилирование гена MGMT было до и осталось после операции (табл. 24). Исходя изданных по этим больных, можно предположить, что гены RUNX3 и MGMT являютсяменее благоприятными с точки зрения прогноза и более специфичными для дисплазииэпителия.152Таблица 24.Метилирование генов у больных ПБ с сохранившейся после операциидисплазией эпителия.ПациентПациентка Д., 63 летПациент И., 47 летПациент К., 50 летПациент М., 63 летПациентка Н., 77 летТип эпителияГены мет+до операцииГены мет+после операцииизмененныйRUNX3RUNX3нормальныйнетнетизмененныйp16нетнормальныйRUNX3, MGMT, p16p16, MGMTизмененныйRUNX3, MGMTMGMTнормальныйнетp16, CDH1измененныйRUNX3, MGMTMGMTнормальныйнетнетизмененныйRUNX3RUNX3нормальныйнетнетУ 6 из 60 (12%) больных (3 мужчин и 3 женщины) по результатамгистологическогоисследованиябиопсии,взятойвходеконтрольногоэндоскопического исследования в сроки от 6 до 10 месяцев после операции, выявилиметаплазию эпителия пищевода на фоне аномального метилирования исследуемойпанели генов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
