Диссертация (1139646), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Инструментальные исследования больного Ж. спустя 14 месяцев послеоперации: а – рентгенограмма; б – эзофагогастродуоденоскопия (объяснения втексте).103Манжетка располагалась в заднем средостении в связи с выраженнымукорочением пищевода, функционировала адекватно. Признаков рецидивапептической стриктуры выявлено не было.В представленном клиническом наблюдении попытка проведения баллоннойдилатации оказалась неэффективной, ввиду длительного анамнеза и протяженностистриктуры. Лишь сеансы бужирования позволили расширить область стеноза, аоперативно созданный антирефлюксный клапан препятствовал рестенозированию.При более коротких (менее 1,5 см) стриктурах с небольшим анамнезом (менее 5-6месяцев) проводили баллонную дилитацию с хорошим клиническим эффектом.Приводим клиническое наблюдение.Пациент М., 64 лет, находился на лечении с клиническим диагнозом: скользящаякардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Укорочение пищевода II ст.Эрозивно-язвенныйрефлюкс-эзофагит.Короткаяпептическаястриктуранижнегрудного отдела пищевода. Дисфагия 2 ст. На фоне длительной изжоги запоследние 4 года появились проявления дисфагии, которые медленнопрогрессировали.При рентгенологическом исследовании (рис.11а): пищевод свободно проходим.В нижней трети на протяжении 1 см определяется циркулярное сужение просвета до7 мм, с ровным ригидным контуром. Супрастенотического расширения верхнихотделов не выявлено. Кардия расположена на 4 – 4,5 см выше уровня диафрагмы,полностью не смыкается.
Кардиальный отдел желудка находится в грудной полости,в горизонтальном положении размер грыжевого выпячивания увеличивается,определяется заброс содержимого желудка до средней трети пищевода. Складкислизистой терминального отдела пищевода отечные. При ЭГДС (рис.11б): с 26-27 смпросвет пищевода циркулярно суживается до 5-6 мм, сужение округлое, зияет.Слизистая в области сужения белесая, проксимальнее эпителизирующийся дефект,легко травмируется.
Дистальнее сужения эндоскоп провести не удаетсяПеред операцией выполнено 5 сеансов баллонной дилатации пептическойстриктуры под контролем РТВ до максимального диаметра 2 см. Прирентгенологическом исследовании после проведенных сеансов отмеченаположительная динамика в виде улучшения проходимости контрастного веществачерез область стриктуры.104абРисунок 11.
Рентгенограмма (а) и эзофагоскопия (б) больного М. с короткойпептической стриктурой нижнегрудного отдела пищевода, кардиальной грыжей ПОД,укорочением пищевода I степени до операции.Спустя 3 недели после проведенной дилатации выполнена операция:лапароcкопическая клапанная гастропликация, крурорафия. Интраоперационновыявлено расширение области пищеводного отверстия диафрагмы до 6 см, пищеводаукорочен, кардиальный отдел желудка расположен в заднем средостении опускаетсяв брюшную полость только при выраженной тракции.
После мобилизации кардии инижнегрудного отдела пищевода выявлен выраженный рубцовый блок в заднемсредостении на 5 см выше уровня диафрагмы в проекции стриктуры (рис).Выполнение в этих условиях расширенной мобилизации неоправданно и чреватоповреждением окружающих структур средостения. В этих условиях выполненаклапанная гастропликация с формированим антирефлюксной манжетки до уровнястриктуры.Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольномрентгенологическом исследовании спустя 6 месяцев после операции (рис.12):порционное поступление контраста из пищевода в желудок.
Газовый пузырь желудкадеформирован за счет сформированной антирефлюксной манжетки. Эвакуацияконтрастного вещества из желудка в 12-ти перстную кишку своевременная.105Рисунок 12. Рентгенограмма больного М. после операции.3.3. Техника оперативных вмешательств у больных рефлюкс-эзофагитом.3.3.1. Оперативное лечение рефлюкс-эзофагита с укорочением пищевода Iстепени или без него.В 1973 году в РНЦХ А.Ф.
Черноусовым была предложена фундопликация,которая хорошо зарекомендовала себя в течение многих лет ее использования [32,35].С 2006 года эта антирефлюксная операция нами была видоизменена и адаптированадля выполнения с помощью малоинвазивных технологий. Методика была подробноописана в наших научных работах и монографии.Из особенностей метода стоит отметить, что в ходе мобилизации области кардиивсегда пересекали 2-3 коротких артерии желудка и заднюю желудочную артерию(восходящую ветвь селезеночной артерии). Ключевым моментом является полнаямобилизация дна желудка для последующего формирования манжетки безперекручивания и натяжения тканей. Всегда старались мобилизовать 5-7 смпищевода, учитывая степень укорочения (рис.13а).106абРисунок 13.
Схема проведенной мобилизации кардии с идентификацией исохранением блуждающих нервов и лигированием коротких артерий желудка (а); этапформирования фундопликационной манжетки: наложение отдельных узловых швовпо малой кривизне (б);При необходимости выполнения СПВ обязательно пересекали так называемый«криминальный» нерв Грасси, идущий вдоль левой стенки пищевода, которыйявляется секреторной порцией блуждающего нерва. Так же у больных с осложненнойязвенной болезнью желудка и ДПК для полноты ваготомии делали циркулярнуюмиотомию над кардией.В швы, формирующие манжетку, обязательно захватывали мышечный слойпищевода (рис.13б). Постепенное погружение пищевода в складку между передней изадней стенками желудка обеспечивает формирование симметричной манжетки, недеформирующей область пищеводно-желудочного перехода и не создающейдивертикулоподобныхФундопликационнуюкармановманжеткуивсегдакаскаднойдеформацииформировалижелудка.нерассасывающимсяатравматичным шовным материалом.
Длина манжетки как правило составляла 4-4,5см, при этом верхушку у всех пациентов фиксировали четырьмя швами к пищеводу107по всей окружности для предупреждения ее соскальзывания: один шов на малойкривизне (последний в ряду шов манжетки); второй – по большой кривизне(восстановление острого угла Гисса), и еще два – на передней и задней стенке(рис.14а,б).абРисунок 14.
Схема сформированной фундопликационной манжетки и заднейкрурорафии (а), симметричная манжетка в поперечном разрезе (б).При лечении больных со вторичным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, в сочетаниис язвенной болезнью ДПК в ходе мобилизации выполняли СПВ (51) что позволяетадекватно уменьшить кислотопродукцию и предотвратить развитие осложнений.Всего фундопликация была выполнена 261 пациенту, в том числе 180 больным сиспользованием эндовидеохирургических технологий (лапапроскопически, роботассистировано).
У большинства больных антирефлюксная операция была дополненаразличными симультанными операциями (табл.18)У 11 пациентов с субкомпенсированным и у 3 с декомпенсированнымпилородуоденальным стенозом помимо СПВ и фундопликации формировалипоперечный гастродуоденоанастомоз. В том числе 6 пациентам при выполнениилапароскопическойоперациинаэтапе108дуоденопластикивыполнялиминилапаротомию параректально справа, что давало возможность мануальногоопределения границ стеноза и наложения прецизионного ручного анастомоза.Таблица 18Операции, выполненные больным с укорочением пищевода I степени или безнего.Число больныхВид оперативного вмешательстватрадиц.лапароск.робот-асс.Фундопликация8116416Селективная проксимальная ваготомия3219-Внеслизистая пилоропластика28--Крурорафия464210Холецистэктомия21334Гастродуоденостомия86-Удаление лейомиомы желудка21-Удаление дивертикула Ценкера12-Удаление бифуркационного дивертикулапищевода (торакотомия)1--Удаление эпифренального дивертикула11-Удаление ГИСО желудка21-Резекция толстой кишки7--Симультанные операцииПриводим краткое клиническое наблюдение.Пациентка Ф., 43 лет, находилась на лечение по поводу субкомпенсированногоязвенного стеноза луковицы 12-перстной кишки, вторичного рефлюкс-эзофагитасредней степени тяжести и скользящей кардиальной грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы.
Длительный анамнез язвенной болезни ДПК с многократными курсамиконсервативного лечения. При ЭГДС: Z-линия выше уровня диафрагмы, кардия несмыкается, привратник правильной формы, проходим, луковица не проходима дляаппарата, грубо деформирована, по задней стенке язва до 7х15 мм в стадииэпителизации. При рентгенографии (рис.15а): кардия выше уровня диафрагмы на 2см, не смыкается, отмечается заброс из желудка в пищевод. Желудок увеличен в109размерах, натощак содержит жидкость. Привратник проходим, эвакуация крайнезамедленная. Луковица 12-п. кишки деформирована, просвет сужен до 5-6 мм. Поверхнему контуру выходного отдела луковицы ДПК определяется депо бариевойвзвеси 4x15 мм.абРисунок 15.
Рентгенограммы больной Ф.: а –до операции; б – после операции.24.05.2016 г. выполнена лапароскопическая фундопликация в нашеймодификации, селективная проксимальная ваготомия, минилапаротомия, поперечнаягастродуоденопластика (рис.16а,б).абРисунок 16. Интраоперационные фото больной Ф.: а – язвенная деформациялуковицы ДПК; б – финальный вид поперечной гастродуоденопластики.110В подобных клинических ситуациях лапароскопическая идентификацияпротяженностиикраевязвеннойрубцовойдеформации(дажеприинтраоперационной навигации эндоскопом) крайне затруднена и может привести кошибочной хирургической тактике.
Кроме этого, наложение интракорпоральногодренирующего анастомоза в этих условиях также затруднительно и, порой, опасно. Вэтой связи выполненная параректальная минилапаротомия длинной 5-6 см позволяетпальпаторно осуществить ревизию этой области и надежно наложить прецизионныйанастомоз с последующим контролем его проходимости.3.3.2. Оперативное лечение рефлюкс-эзофагита и приобретенного короткогопищевода II степени.При укорочении пищевода II степени выполняли клапанную гастропликацию.Эта операция была предложена Н.Н. Каншиным в 60-х годах прошлого века, какальтернатива операции Collis и резекции пищевода, но была забыта, а в настоящеевремя нами модернизирована и вновь успешно применяется.
В отличие от Н.Н.Каншина, мы сбориваем желудок не по передней стенке, а по большой кривизне - вшов берутся и задняя, и передняя стенки, что позволяет «правильно удлинитьпищевод», создать симметричную манжетку, смоделировав острый угол Гиса искладку Губарева. Эта методика также ранее описана в научных публикациях, неописывая ее подробно подчеркнем лишь основные детали.Укладка больного, этапы доступа и мобилизации желудка аналогичнывыполняемым при фундопликации. При укорочении пищеводаII степеникардиальный отдел желудка деформирован в виде трубки диаметром несколько ширепищевода. В этой ситуации отдельные сборивающие швы на деформированнойкардии с введенным в желудок зондом позволяют смоделировать ее в соответствии сдиаметром пищевода.После мобилизации кардиального отдела желудок моделируют в виде трубкипоперечными сборивающими швами на большой кривизне (кардиорафия) по111диаметру пищевода (рис.17а). Как правило, бывает достаточно 3 нерассасывающихсяшвов (обязательно на толстом зонде).
Шить необходимо начинать с задней стенки побольшой кривизне, и поэтапно выкалывать иглу на передней стенке по малойкривизне. После их завязывания размер «желудочной трубки» не отличается отдиаметра пищевода. Далее эту часть желудка, являющуюся своего рода надставкойпищевода, симметрично окутывают желудочной стенкой, как при фундопликации(рис.17б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
