Диссертация (1139646), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Как правило, первые проявление дисфагии возникали за 4-6 месяцев догоспитализации. На затрудненное глотание твердой пищи жаловались 22 (53,6%)70больных. У 15 (36,5%) не проходила полужидкая пища. Полную дисфагию наблюдалиу 4 (9,7%) пациентов, трем из которых была наложена гастростома в других лечебныхучреждениях.Таблица 3Симптомы больных с аденокарциномой пищеводаЧисло больныхабс.%ЖалобыДисфагия3892,7Боль и чувство тяжести в эпигастральной области3790,2Слабость, утомляемость3687,8Боль за грудиной2970,7Рвота, срыгивание1843,9Тошнота1434,1Сухость во рту1229,3Изжога1126,8Кашель614,6Всего41100Жалобы на тошноту и рвоту опосредованные дисфагией предъявляли 22 (53,6%)больных.
Из 41 пациента 18 (44%) были вынуждены ограничивать себя в еде, чтоприводило к истощению организма и быстрому прогрессированию основногозаболевания.Болевой синдром беспокоил 26 (63,4%) пациентов. Наиболее характерной былаболь за грудиной жгучего или тупого (давящего) характера и у всех имела прямуюсвязь с приемами пищи.Жалобы на изжогу при поступлении предъявляли 11 (26,8%) пациентов, однакопосле детального опроса выяснялось, что в анамнезе изжога беспокоила 28 больных всреднем в течение последних 5-8 лет.71Классические для пациентов с онкологическими заболеваниями желудочнокишечного тракта жалобы на повышенную утомляемость, слабость и снижение массытела предъявляли 28 (68%) больных.
При этом прогрессия вышеуказанных жалобсреди пациентов была пропорциональна длительности течения и прогрессированиядисфагии.Как видно из таблицы 4, подавляющее большинство поступивших пациентов(71%) имели дефицит массы тела от 1 до 15 кг. Степень похудания больныхнаходилась в прямой зависимости от характера и длительности дисфагии, отказа отпитания, степени интоксикации, тех или иных осложнений и сопутствующихзаболеваний.Таблица 4Дефицит массы тела и степень дисфагии у больных с аденокарциномойпищеводаДефицит массытела (кг)Не было1-55 - 1010 - 15свыше 15ВсегоСтепень дисфагии1 ст.2231192 ст.32321113 ст.45242174 ст.2114Нарушения водно-электролитного, белкового и других параметров гомеостазаподтвердили у 33 (80%) больных, включая 5 пациентов, не имевших дефицита массытела.
Диагностику и коррекцию этих нарушений считаем важным этапомпрофилактикиосложненийрасширенныхопераций.Поэтомувсемвпредоперационном периоде проводили вспомогательное энтеральное (14), зондовое(27) и парентеральное питание (41).722.3.Сопутствующие заболевания и ранее перенесенные операцииСопутствующие заболевания были диагностированы у 420 (89%) больных (табл.5).
Из них в 1 группе – 332 (87%), 2 группе - 47 (90%), третей группе – 41 (100%).Таблица 5Сопутствующие заболевания у больных (n= 420*)Число больных, абс.1 группа 2 группа 3 группаСопутствующее заболеваниеЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки46111Желчнокаменная болезнь702-Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК16--Дивертикулез толстой кишки262-2/1/2--2/3--ГИСО желудка3--Хронический панкреатит1691Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга, венечныхартерий сердца561218Ишемическая болезнь сердца511418Гипертоническая болезнь1312419Нарушения сердечного ритма1431Бронхиальная астма1321Хроническая обструктивная болезнь легких42929Сахарный диабет II типа14364/13/9/21/1/2/02/4/3/0Хроническая анемия18429Варикозное расширение поверхностных вен нижнихконечностей1329Вентральная грыжа164-ОНМК в анамнезе3-1Другие заболевания56813Дивертикул пищевода (Ценкера/бифуркационный,эпифренальный)Лейомиома пищевода/желудкаАлиментарно-конституциональное ожирение (I/II/III/IVстепени)* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких заболеваний73Во многом именно с обилием сопутствующих заболеваний и разнообразием ихклинических проявлений связаны трудности диагностики и дифференциальнойдиагностики. Многие из представленных в таблице 5 заболеваний способнысущественно изменить клиническую картину, трансформировать характер жалоб.Так у больных первой группы триаду Casten (сочетание ГПОД с ЖКБ и ЯБДПК)диагностировали у 24 больных, триаду Saint (сочетание ГПОД, ЖКБ и дивертикулезакишечника) – у 14 больных.Таблица 6Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n=236)Число операций, абсХирургические вмешательства1 группа2 группа3 группаХолецистэктомия735Антирефлюксные операции-52-Крурорафия-24-Резекция пищевода-1-Селективная проксимальная ваготомия25-Стволовая ваготомия12-Гастростомия-13Местная эзофагопластика-1-Ушивание и тампонирование перфоративногоотверстия пищевода-1-Ушивание перфоративного отверстия желудка-1-Пилоропластика24-Грыжесечение, пластика передней брюшнойстенки1822Аппендэктомия781319Гинекологические операции4936Другие операции31121174Зачастую перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшнойполости провоцируют развитие рефлюкс-эзофагита, видоизменяют клиническуюсимптоматику.
Всего 236 (49,9%) пациентам были выполнены различныеоперативные вмешательства на органах брюшной полости, что так или иначе моглоповлиять на клинические проявления, диагностический алгоритм и тактикухирургического лечения (табл. 6).2.4.Алгоритмобследованиябольныхрефлюкс-эзофагитомиегоосложнениямиОсновными диагностическими исследованиями у пациентов с рефлюксэзофагитом и его осложнениями считали рентгенографию и ЭГДС. Другие методыисследования, такие как рН-импедансометрия, МСКТ с в/в контрастированием,манометрия применяли в сложных диагностических ситуациях индивидуально и попоказаниям. Разработанный алгоритм представлен на рисунке 5.Рисунок 5. Разработанный алгоритм обследования и лечения больных рефлюксэзофагитом и его осложнениями.752.4.1 Рентгенологическое обследование больныхРентгенологическое исследование проводили сотрудники отделения лучевойдиагностики УКБ №1 (Н.Н.
Синопальникова, И.Б. Драпалюк) на аппарате GeneralElectric Precision RXi. Всем пациентам процедуру выполняли утром натощак, сиспользованием жидкой бариевой взвеси (250 г сульфата бария, разведенного в 100мл воды), в различных положениях тела, в т.ч. в положении Тренделенбурга ииспользуя пробу Вальсальвы. Основные рентгенологические характеристики,выявленные у больных представлены в таблице 7.Скользящая кардиальная грыжа ПОД выявлена у 273 (72%) пациентов первойгруппыи18(34,6%)пациентоввторойгруппы(табл.8).Основнымрентгенологическим признаком было расположение кардиального отдела желудка взаднем средостении (рис.6). Неровность контуров терминального отдела пищевода,как признак эзофагита и депо бариевой взвеси, как признак язвы диагностированы у33 (8,7%) больных первой группы и у 3 (5,8%) больных второй группы.
У 31 больногодиагностирована короткая пептическая стриктура пищевода (до 3 см). Протяженнаяпептическая стриктура (8 см) была диагностирована у 1 пациентки второй группыпосле операции Nissen.Рисунок 6. Рентгенограммы: а – скользящая кардиальная ГПОД без укороченияпищевода (пищевод имеет извитой контур над кардией); б – скользящая кардиальнаяГПОД с укорочением пищевода I ст.; в – скользящая кардиофундальная ГПОД сукорочением пищевода II ст.76Таблица 7Рентгенологические характеристики у больных 1 и 2 группРентгенологические признакиУкорочение пищевода I ст.
– расположение кардии не выше 4см над уровнем диафрагмыУкорочение пищевода II ст. – расположение кардии более 4 смвыше уровня диафрагмыЗаброс контрастного вещества из желудка в пищеводПеремещение кардиального отдела желудка в заднеесредостениеПеремещение кардиального отдела и дна желудка в заднеесредостениеПеремещение кардии, дна и части тела желудка в заднеесредостениеПеремещение желудка в заднее средостениеНеровность контуров и/или депо бариевой взвеси втерминальном отделе пищеводаЖидкость и газ с горизонтальным уровнем в проекции заднегосредостенияКороткая пептическая стриктура терминального отделапищеводаПротяженная пептическая стриктура терминального отделапищеводаЗамедленная эвакуация из желудкаНовообразование нижнегрудного отдела пищеводаДеформация в области кардии сформированнойантирефлюксной манжеткой с/без нарушения прохожденияконтрастного веществаПолный/частичный разворот манжетки с формированиемдополнительного резервуараРасположение манжетки в заднем средостении с/безнарушения прохождения контрастного веществаЗадержка поступления контрастного вещества в желудок с/безрасширения пищеводаУвеличенный и заполненный газом желудок (Gas-bloat)Дивертикул пищевода77Число больных, абс.(%)1 группа2 группа243 (64)11 (21,1)157 (41,3)9 (17,3)330 (87)31 (59,6)273 (72)18 (34,6)60 (15,8)2 (3,8)36 (9,5)-6 (1,6)-33 (8,7)3 (5,8)102 (27,4)8 (15,4)31 (8,1)--1 (1,9)59 (15,5)21 (40,4)2 (0,5)--9 (17,3) /12 (23)-6 (11,5) /11 (21,1)7 (13,5) /1(1,9)21 (5,5)16 (30,7)1414 (26,9)7 (1,8)-Таблица 8Виды скользящих грыж ПОД согласно классификации Б.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
