Диссертация (1139646), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Однако в нашем исследовании благодаря не только морфологической,но и молекулярно-генетической диагностике, появилась возможность выявлять иисследовать сегменты пищевода Барретта протяженностью менее 3 см, в том числеоценивать их злокачественный потенциал.При эндоскопическом исследовании у 41 (100%) пациента третей группынаблюдали экзофитный рост опухоли. При этом у 17 (41,5%) больных опухоль была сявлениями распада и при контакте кровоточила, у 14 (34%) пациентов пройтиэндоскопом за опухоль не представлялось возможным.
Всем больным в подобнойситуации обязательно устанавливали тонкий назогастральный зонд для питания.2.4.3. ЭзофагоманометрияЭзофагоманометрия относится к числу малоинвазивных и наиболее точныхисследований по идентификации нарушений работы НПС и дает исчерпывающуюинформацию о сократительной способности пищевода и НПС. Для полученияадекватных параметров минимум за 24 часа до исследования отменяли приеммедикаментов, способных изменить моторику пищевода и тонус нижнегопищеводногосфинктераантихолинергические(нитраты,препараты,блокаторыагонистыкальциевыхβ-адренорецепторов,каналов,теофиллин,прокинетики, седативные средства).
Исследование пациента проводили натощак (не84менее чем через 6 часов после приёма пищи) в положении лёжа. За 3-4 часа до началапроцедуры исключали курение и приём жидкости, употребление жевательнойрезинки.Исследование проводили с помощью 8-просветного водно-перфузионногокатетера прибора Гастроскан-Д (ГНПП «Исток-Система», Фрязино). Катетер вводилина глубину 50-60 см от крыла носа, располагая дистальные датчики в желудке.Метод эзофагоманометрии позволяет диагностировать скользящую грыжупищеводного отверстия диафрагмы и изолированную недостаточность кардии, самымчастым осложнением которых является рефлюкс-эзофагит. Для диагностикискользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение уровеньрасположения кардии и наличие прямых, а также косвенных признаков грыжи.При наличии ГПОД очень важно знать состояние клапанной и жомной функцийкардии.
По размахам колебания давления можно судить о сохранности клапаннойфункции кардии. По величине давления на выдохе в этой же зоне по отношению квнутрижелудочному судят о жомной функции кардии. Полученные данные состоянияжомно-клапанной функции кардии позволяли судить о необходимости оперативнойкоррекции.Проведенное исследование у 12 больных с рфелюкс-эзофагитом и ГПОДпоказалодостовернуюкорреляциюданныхэзофагоманометрическогоирентгенологического исследований в диагностике рефлюкс-эзофагита, особенно притяжелой степени поражения слизистой пищевода.
Давление покоя НПС в среднемсоставляла 6,7±2,9 мм рт.ст., а средняя амплитуда перистальтической волныдистального отдела пищевода была 38,9±16,4 мм рт.с.т., что свидетельствовало онедостаточности НПС и неэффективной моторике пищевода. В целом манометрияпозволила лишь подтвердить необходимость антирефлюксной хирургическойкоррекции, а наибольшую ценность приобретала в сочетании с рН-метрией.Важное значение метод приобретает у больных с рецидивом ГЭР после ранеевыполненной антирефлюксной операции для подтверждения ее неэффективности.85Манометрию провели 4 больным, у которых рентгенологическое исследование иЭГДС не однозначно корелировали с яркой клинической симптоматикой пациентов.Выявленная недостаточность НПС (6,1±2,3 мм рт.ст.), неэффективная моторикатерминального отдела пищевода со снижением амплитуды перистальтической волны(34,7±13,6) послужила основанием для принятия решения о необходимой повторнойоперации.2.4.4.
рН-импедансометрияТрадиционнаярН-метрияпозволяетидентифицироватьт.н.«кислыйгастроэзофагеальный рефлюкс» (снижение внутрипищеводного рН менее 4 ед.), чтозначительно ограничивает ее использование. В связи с этим, слабокислыеи слабощелочные рефлюксы при проведении традиционной рН-метрии чаще всегоостаются неучтёнными.Многоканальная импедансометрия пищевода позволяетрегистрировать все эпизоды рефлюкса, включая рефлюкс жидкого, газообразного исмешанного содержимого.
В комбинации с рН-метрией возможно характеризоватьрефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной),определять время осуществления химического и объёмного клиренса.Предварительно проводили рентгенографию для определения уровня, накоторый необходимо установить катетер. Все изменения импеданса связаны спрохождением болюса по пищеводу: вверх или вниз. Во время глотка изменения наимпедансных кривых начинаются с верхних каналов. Если такие измененияначинаются на первом импедансном канале и распространяются к 6-му, т.е.ретроградно, то они соответствуют гастроэзофагеальному рефлюксу. Основныекритерии, по которым можно установить, что это ГЭР – изменения импеданса какминимум на двух дистальных каналах, причем, начинаться они должны с самогодистального.86Для оценки выраженности кислого ГЭР использовали индекс DeMeester (<14,72в норме).Метод использовали в сомнительных диагностических ситуациях:- у пациентов с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, без должнойкореляции в данными рентгенологического и эндоскопического исследований;- у пациентов с рецидивом симптомов рефлюкс-эзофагита после ранееперенесенной антирефлюксной операции без явных признаков анатомическихосложнений при рентгенографии и ЭГДС.Всего исследование было проведено 16 пациентам первой группы и 3 пациентамвторой группы, у которых была яркая клиническая картина, но не было выявленоукорочения пищевода и эрозивно-язвенных изменений слизистой пищевода.
У всех16 исследованных больных первой группы по результатам рН-мониторинга в желудкевыявлены нормацидные значения, среднее число кислых ГЭР составило 79±31,6,индекс DeMeester составлял 36±12,3, количество длительных ГЭР 6,1±3.9, числодуоденогастральныхрефлюксов17±6.Поданнымимпедансометриизарегистрировано 21±7 слабокислых, 9±2 щелочных рефлюкса. В среднем 13±4рефлюкса достигало среднегрудного отдела пищевода.Проведение рН-импедансометрии всем пациентам с уже подтвержденнымрефлюкс-эзофагитом и ГПОД считали не оправданным, во многом из-за высокойстоимости вспомогательного метода, а также низкой информативности при ужеподтвержденном диагнозе.
В целом ряде случаев в нестандартных клиническихситуациях ценность исследования и вовсе вызывала сомнения.У3 больныхвторойгруппы результаты рН-импедансометрии сталиопределяющими в выборе повторного хирургического лечения.872.4.5.Мультиспиральнаякомпьютернаятомографиясв/вконтрастированием.На дооперационном этапе всем больным аденокарциномой пищевода выполнялимутьтиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки ибрюшной полости с внутривенным контрастированием на аппарате Aquilion ONE 320Toshiba отделения лучевой диагностики УКБ№1 (зав.отд.
Е.В. Фоминых).Основной ролью МСКТ является выявление распространение инфильтрацииопухоли в окружающие ткани и преимущественно выявление отдаленных метастазов(легкие, печень) (табл. 13).Таблица 13Характеристики у больных аденокарциномой пищевода по результатам МСКТс в/в контрастированием (n=41).Утолщение стенок пищевода менее 10 ммЧисло больных,абс.18Утолщение стенок пищевода более 10 мм16Протяженность инфильтрации менее 5 см15Протяженность инфильтрации более 5 см26Выход опухоли за пределы пищевода с распространением насоседние органы и ткани6Увеличенные регионарные лимфатические узлы12Признаки отдаленных метастазов7Признаки аспирационной пневмонии8Признак МСКТДлястадированиябольныхаденокарциномойпищеводаиспользовалимеждународную классификация по системе TNM (International Union against Cancer(UICC) TNM Classification of Malignant Tumours, 7-е издание, 2009)88Таблица 14Стадирование аденокарциномы пищевода согласно классификации TNM, 7-еиздание, 2009 г.Распределение пациентов с аденокарциномой пищевода по стадиям заболеванияпредставлено в таблице 15.Таблица 15Распределение больных аденокарциномой пищевода по стадиям (TNM 2009).СтадияIAЧисло больных, абс.1IIA4IIB12IIIC9IV82.4.6.
Молекулярно-генетические методы исследования.Всем больным с эндоскопической картиной пищевода Барретта проводилибиопсию из измененной слизистой, а материал направляли на гистологическое и89молекулярно-генетическое исследование. Также для сравнительного анализа иопределениячувствительностииспецифичностибылоисследовано34макропрепарата больных с аденокарциномой пищевода.Выделение геномной ДНК из опухолевого материалаДля получения ДНК ткани опухоли использовали следующий метод выделенияДНК.Ткань опухоли или материал, полученный с помощью эндоскопии, отмывали 1ml PBS, измельчали и затем гомогенизировали.
Гомогенат переносили в пробирку,затем добавляли экстракционный буфер (10 мМ Tris-НCl, 2 мМ ЭДТА, 4 мМ NaCl,рН=8,0) и протеиназу К до концентрации 50 мкг/мл и SDS до 0,5 %. Инкубировали 2часа при температуре 370С до получения прозрачного раствора. ПроводилиэкстракциюДНКравнымиобъемамифенола,смесифенол-хлороформихлороформом с послeдующим центрифугированием и отбором верхней фазы.Полученный раствор ДНК перемешивали с 1/10 объема 5 М ацетата натрия, рН 5,3, иДНК осаждали с помощью 2,5 объемов холодного 96% этанола, выдерживали образец30 мин при температуре - 700С.Пробу центрифугирoвали при температуре 00С в течение 15 мин с ускорением12000 g.
Высушивали осадок ДНК на воздухе и растворяли в 200 мкл ТЕ рН 8,0.Выход ДНК составлял 25-50 мкг на 1 г ткани, у эндоскопического материалавыход ДНК соответствовал примерно 5 мкг на образец. После полного растворенияДНК, измеряли ее концентрацию на спектрофлюориметре фирмы «Hoefer»(Германия) и снимали спектр поглощения в диапазоне от 220 до 320 нм, с цельюопределения чистоты ДНК. При этом проверяли выполнение следующих условий:отношение поглощения на длинах волн 230нм/260нм 0,5, 260нм/280нм 1,8.Максимум поглощения наблюдался в районе 260 нм.Рестрикционный анализДля определения аномального метилирoвания проводили обработку опухолевойДНК соответствующей метилчувствительной рестриктазой HpaII по следующей90схеме: к 1000 нг геномной ДНК добавляли 10 е.а.
фермента и 2 мкл соответствующего10 х буфера, доводили до 20 мкл дистиллирoванной водой и оставляли на 10 часов втермостате при температуре оптимальной для используемой рестриктазы.Определение аномального метилирования промоторных областей геновсупрессоров опухолевого роста генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-βи RUNX3Метилирование CpG-островков промоторных областей генов определяли спомощью метил-чувствительной ПЦР (МЧ-ПЦР).
Метод МЧ-ПЦР основан наспособности метилчувствительных рестриктаз гидролизовать ДНК, не содержащуюмодифицированныхоснований,иоставлятьнегидролизованнымиучастки,содержащие метилцитозин. В качестве матрицы для ПЦР использовали ДНКгидролизованную метилчувствительными рестриктазами HpaII (CCGG) или HhaI(CGCG). Геномую ДНК (1 мкг) обрабатывали 10 ед активной рестриктазы в 10 мклинкубационной смеси в течение ночи. Для амплификации использовали 150 нггидролизованной ДНК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
