Диссертация (1139646), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Петровского, Н.Н.Каншина (1965 г.)Число больных, абс.Вид грыжи ПОД1 группа2 группа3 группаКардиальная грыжа ПОД2734528Кардиофундальная грыжа ПОД6074Субтотальная грыжа ПОД36--Тотальная грыжа ПОД6--3805232Итого:Во второй группе была важна корреляция клинических проявлений (дисфагияили рецидив ГЭР) с рентгенолгическими признаками. Обращали внимание назадержку контрастного вещества в области ранее сформированной манжетки(излишне плотной или протяженной) и ножек диафрагмы (после крурорафии).
У 16(31,4%) больных 2 группы клинические проявления дисфагии сопровождались явнойзадержкой контрастного вещества в пищеводе со супрастенотическим расширением у10 больных. У 9 пациентов нарушение проходимости локализовалось в области ПОД,при этом манжетка была расположена выше уровня диафрагмы, а рентгенологическаякартина выглядела в виде песочных часов. Всего у 8 больных ранее созданнаяантирефлюксная манжетка находилась в области заднего средостения.
По всейвероятности, на момент первой операции у этих пациентов уже было укорочениепищевода, однако хирурги не придали этому должного значения и выполнилитрадиционное антирефлюксное вмешательство с крурорафией и фиксацией манжеткик ножкам диафрагмы (7 пациентов).Сложно поддаются описанию различные варианты деформации желудка вобласти кардии после различных вариантов неправильно сформированной иличастичноразвернувшейсяманжетки.Как78правило,этовыглядитввидедополнительного резервуара, куда поступает контрастное вещество из пищевода, апосле различной временной задержки перетекает в нижележащие отделы желудка – 6пациентов.
В противоположность этому у 24 (47%) больных созданная ранееантирефлюксная манжетка не создавала препятствия для гастроэзофагеальногозаброса контрастного вещества в положении стоя (6), лежа (14), Тренделенбурга (4).У 6 пациентов вовсе не выявили признаков какой-либо проведенной операции накардии – лишь признаки кардиальной грыжи с забросом контрастного вещества впищевод.
У одного пациента был выявлен затек контрастного вещества за пределыжелудка в левое поддиафрагмальное пространство длиной 4 см после ранеепроведенных двух антирефлюксных операций на кардии. Как правило, у больных ссимптомами дисфагии этих исследований было достаточно для определения причинынеудачи и выбора хирургической тактики. Более сложной задачей являетсяподтверждение неадекватно функционирующей антирефлюксной манжетки иопределение причины ее неэффективности.У 27 (53%) пациентов 2 группы с рецидивом рефлюкс-эзофагита по данныминструментальных методов исследования (рентгеноконтрастное исследование,ЭГДС, рН-метрия) фундопликационная манжетка не обеспечивала препятствияжелудочно-пищеводному рефлюксу и была признана не эффективной.У 32 (78%) пациентов 3 группы с аденокарциномой пищевода по даннымрентгенологического исследования диагностировали грыжу пищеводного отверстиядиафрагмы и укорочение пищевода. У 28 больных была кардиальная грыжа ПОД, у 4– кардиофундальная (табл.8).У 35 (85%) больных опухоль была локализована в нижнегрудном, у 6 (15%) - всреднегрудном отделе пищевода (табл.9).79Таблица 9Рентгенологическиехарактеристикибольныхаденокарциномойпищевода(n=41).Рентгенологический признакУкорочение пищевода I ст.
– расположение кардии менее 4 смвыше уровня диафрагмыУкорочение пищевода II ст. – расположение кардии более 4 смвыше уровня диафрагмыЧисло больных,абс.826Заброс контрастного вещества из желудка в пищевод34Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы25Протяженность поражения более/менее 5 см26/15Опухолевый стеноз пищевода с супрастенотическимрасширением14Локализация опухоли в нижнегрудном отделе пищевода35Локализация опухоли в среднегрудном отделе пищевода62.4.2 Эндоскопическое обследование больныхЭндоскопическое исследование выполнили сотрудники эндоскопическогоотделения УКБ№1 (зав.
отд., к.м.н. В.Я.Заводнов), аппаратом FUJINON, EG-450WR5.С его помощью оценивали степень выраженности воспалительных изменений впищеводе, желудке и ДПК, уровень, уровень расположения пищеводно-желудочногоперехода (Z-линия). При выявлении признаков пищевода Барретта и опухолевогороста в узком спектре излучаемого света - Narrow-Band Imaging (NBI) и бралиприцельную 4-х квадрантную биопсию.Более чем у 60% обследованных нами больных выявлены патологическиеизменения грыжевой части желудка в виде гиперемии, отечности и извитости складок,кровоточивости при дотрагивании инструментом (табл.10).Во время исследования важно установить состояние и положение кардии.
Высотастояния кардии определяется по расстоянию до нее от резцов верхней челюсти.Минимальную длину нормального пищевода принимали за 39,5 см. Если кардия80располагалась на расстоянии 37-39 см то это расценивали как I степень укорочения,если менее 37 см – как укорочение пищевода II степени.Таблица 10Эндоскопические характеристики у больных.Эндоскопический признакЧисло больных, абс.1 гр.2 гр.3 гр.Укорочение пищевода I ст.207137Укорочение пищевода II ст.11499Эзофагит3804034Эрозии терминального отдела пищевода11512Пептическая язва в терминальном отделе пищевода1631349482531--60--Расположение антирефлюксной манжетки над диафрагмой-8-Дополнительный резервуар в области кардии-16--17/3-51199--35/62111917Дивертикул пищевода7--Язва желудка или двенадцатиперстной кишки142-7--2/4--3--Перемещение кардии, дна и/или части тела желудка взаднее средостениеКороткая пептическая стриктура терминального отделапищеводаПищевод БарреттаСужение просвета пищевода в области сформированнойманжетки проходимое/непроходимое для аппаратаЗастойные явления в пищеводе/желудке с уровнемжидкостиОпухоль нижнегрудного/среднегрудного отдела пищеводаГастритРубцовая деформация луковицы ДПКНовообразование (лейомиома) пищевода/желудкаНовообразование желудка (ГИСО)При эндоскопии рефлюкс желудочного содержимого в пищевод определяли уабсолютного большинства больных первой группы – 337 (89%).
Обнаружение"зияющей" кардии не всегда сопровождалось выявлением рефлюкса во время81исследования. Так, из 289 (76%) больных с зиянием кардии у 33 (11%) рефлюкс неопределялся.Практически у всех больных с картиной эзофагита средней и тяжелой степенивыявлены изменения тонуса пищевода. У большинства определялось расширениепросвета пищевода и только у некоторых - спазм. Степень расширения зависела оттяжести эзофагита, спазм наблюдался только в зоне воспаления.Для оценки выраженности эзофагита использовали многократно проверенную вклинической практике эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагита (А.Ф.Черноусов, 1973).
У всех больных были выявлены признаки эзофагита различнойстепени тяжести, в подавляющем большинстве наблюдений был диагностированэзофагит средней степени тяжести (табл. 11).Таблица 11Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагитасогласно классификации А.Ф. Черноусова, 1973 г.Число больных1 группа2 группа1691213811Степень тяжести рефлюкс-эзофагитаЛегкий эзофагитСредней тяжести эзофагитТяжелый эзофагит739Пептическая стриктура пищевода311Итого:38032Осложнения тяжелого рефлюкс-эзофагита диагностированы: у 60 (12,7%)пациентов выявлена кишечная метаплазия и дисплазия слизистой пищевода –пищевод Барретта; у 31 (6,5%) – короткая пептическая стриктура пищевода; у 1 (0,2%)– протяженная пептическая стриктура пищевода; у 20 (4,2%) пациентовдиагностирована круглая язва пищевода (табл. 12).
При этом у 18 пациентов выявленосочетание нескольких осложнений.82Таблица 12Осложнения рефлюкс-эзофагита*Число больныхОсложнение1 группа 2 группа 3 группаКороткая пептическая стриктура пищевода31---1-Пищевод Барретта60--Круглая язва пищевода1631--41Протяженная пептическая стриктура пищеводаАденокарцинома Барретта* в т.ч. больные с сочетанием нескольких осложненийЯзва пищевода практически у всех локализовалась в дистальном отделепищевода, вблизи кардиоэзофагеального перехода. Мы наблюдали язвы различнойформы (продолговатые, щелевидные, круглые).Дляморфологическогоисследованияпроводиласьчетырех-квадрантнаябиопсия слизистой оболочки дистального отдела пищевода (4 фрагмента,расположенные на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше Z-линии, а также из отдельных очаговизмененной слизистой). Показанием к биопсии слизистой оболочки пищевода служилэрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, а также эндоскопические признаки пищеводаБарретта.Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с фосфатным буфером,обрабатывали в аппарате гистологической проводки тканей фирмы «Pool ScientificInstruments» (Швейцария) и заливали в парафин.
Суммарное время фиксации,проводки и заливки материала, как правило, не превышало 48 часов. Затем готовилисерийные парафиновые срезы (не менее 22 серийных срезов), толщиной 4-5 микрон.Срезы фиксировали на предметные стекла, покрытые адгезивом (полилизин, APES) иинкубировали в термостате при 37°С в течение 12 часов. Далее срезыдепарафинировали и обезвоживали в батарее из 3-х ксилолов, 2-х абсолютных83спиртов, 2-х 95% спиртов, 80% и 70% спирта и дистилированной воды. По стеклу откаждого случая окрашивали гематоксилин-эозином и проводили PAS-реакцию длявыявления слизь продуцирующих бокаловидных клеток.Из 60 больных с пищеводом Барретта у 16 (27%) больных при эзофагоскопиибыли диагностированы короткие (менее 3 см), а у 44 (73%) длинные (более 3 см)сегменты пищевода Барретта. Многие авторы рассматривают исключительнодлинные сегменты пищевода Барретта, поскольку диагностика коротких сегментовявляется технически трудной задачей, особенно при укорочении пищевода и ГПОД[206,211,218].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
