Диссертация (1139646), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Спорным признают также от 30 до 44% случаевдиагноза низкой степени дисплазии на фоне пищевода Барретта [185]. Субъективны ине имеют четких морфологических критериев различия высокой степени дисплазии иаденокарциномы пищевода [164]. Примерно 95% наблюдений аденокарциномыпищевода диагностируют у больных с пищеводом Барретта. При этом пятилетняявыживаемостьприаденокарциномепищеводанепревышает17-20%[10,202,206,214,218,242]. Поэтому основную роль в профилактике и раннейдиагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищеводаБаррета и рефлюкс-эзофагита.
[2,16,35,37,123,206]У пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептической стриктурой,а в ряде случаев, после неудачных антирефлюксных операций операцией выбораможетбытьэкстирпацияпищеводасодномоментнойпластикойизоперистальтической желудочной трубкой. Эзофагэктомия в данном контекстевыглядит вполне обоснованной, прежде чем у больного произойдет злокачественнаятрансформации слизистой пищевода. Впервые показания для эзофагэктомии убольных ПБ предложил V.A. Starnes et al. в 1984 году, они включали: дисплазиюэпителия; карциному in situ; длительно незаживающую язву Барретта, в т.ч. послеантирефлюксных операций [232].
Позднее N.K. Altorki et al. выделили абсолютные(глубокие и пенетрирующие пептические язвы; высокую степень дисплазии;подозрение на малигнизацию; безуспешные предшествующие антирефлюксныеоперации) и относительные (пептические стриктуры, не поддающиеся бужированию;молодой возраст пациентов при их отказе от длительного динамического наблюдения)показания к резекции пищевода [43].
Тем не менее, в настоящее время четкихобщепринятых показаний к выполнению эзофагэктомии у больных с ПБ невыработано.57К настоящему моменту в мире накоплен большой опыт использованияэкстирпации пищевода у больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита: протяженнойпептической стриктуре, дисплазии Барретта, аденокарциноме, после ранее неудачныхантирефлюксныхопераций[10,32,35,54,72,190,202,206,216].Развитиеэндовидеохирургических технологий позволило существенно расширить показания ких применению. Середина 90-х годов ознаменовалась первыми малоинвазивнымиэкстирпациямипищеводауэтойкатегориибольных.Сегоднятораколапароскопическая экстирпация пищевода уже не кажется казуистикой, ноостается прерогативой крупных специализированных стационаров.
Множествопредложенных способов экстирпации пищевода (трансторакально, транхиатально, изтрех доступов), в том числе с применением эндовидеотехнологий, а также ихкомбинации (гибридно) вносят еще большие разногласия и противоречия средихирургов. А получаемые результаты крайне разнородны и не позволяют выбратьединую оптимальную методику.Таким образом, на фоне нерешенных вопросов хирургического леченияпациентоврефлюкс-эзофагитомиегосоложнениями,сохраняющейсянеудовлетворенности хирургов результатами лечения, появления и внедрения новыхлечебно-диагностическихтехнологийсохраняетсянеобходимостьвыбораоптимального пациенториентированного алгоритма лечения этой сложной категориибольных.58Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ.2.1.
Критерии отбора больных и план исследованияКритериями включения пациентов в исследование были:1. Возраст старше 18 лет;2. Наличие медицинских показаний к хирургическому лечению:-неэффективность длительной консервативной терапии – не менее 2 курсовили 3 месяцев медикаментозного лечения включающего комбинацию ИППи/или Н2-блокаторов с антацидными и прокинетическими препаратами-грыжи пищеводного отверстия диафрагмы-приобретенный короткий пищевод-эндоскопически подтвержденный рефлюкс-эзофагит различной степенитяжести-осложнения рефлюкс-эзофагита (язва пищевода, пептическая стриктурапищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода)-осложненияирецидивзаболеванияпослеранееперенесенногоантирефлюксного вмешательстваВ исследование не включали пациентов при эффективной комплекснойконсервативной терапии, длительной ремиссии, а также при тяжелом состояниибольного, высоком анестезиологическом риске и общих противопоказаниях кхирургическому вмешательству.
Решение об операции принимали коллегиально наконсилиуме профильных специалистов.В исследование включено 473 пациента с рефлюкс-эзофагитом и егоосложнениями, которым было проведено обследование и лечение в Клиникефакультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко в период с 2006 по 2017 гг. Всего было59198 мужчин и 275 женщин, возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет (среднийвозраст 56,0 ± 13,9 лет).Все больные были разделены на 3 группы:1 группа – 380 пациентов, которым были проведены органосохраняющиеантирефлюксные операции;2 группа – 52 пациента, которым выполнены повторные и реконструктивныеоперации,3 группа – 41 больной с аденокарциномой, которым выполнены радикальныехирургические вмешательства (экстирпация пищевода).
Операции выполняли кактрадиционно, так и с использованием эндовидеохирургических и роботизированныхтехнологий.2.2. Клиническая характеристика больных2.2.1 Симптомы у больных с рефлюкс-эзофагитомОсновными и наиболее характерными жалобами у больных рефлюкс-эзофагитомбыли жалобы на изжогу, боль в грудной клетке и верхнем отделе живота, отрыжку, атакже дисфагию (рис.1). Сочетание со скользящей ГПОД, укорочением пищевода,пептической стриктурой и другими заболеваниями существенно изменяло иусиливало клиническую картину.60100%90%80%Изжога70%Боль60%Отрыжка50%Рвота40%Дисфагия30%Срыгивание20%10%0%Рисунок 1.
Наиболее частые симптомы пациентов 1 группы.У 92% наших больных изжога была лидирующим симптомом. Чаще онавозникала в горизонтальном положении тела или в положении на левом боку.Провоцировала изжогу физические нагрузки (поднятие тяжести, работа в наклонномположении и т.д.), поскольку повышение внутрибрюшного давления облегчаетразвитие гастроэзофагеального рефлюкса.Изжога преобладала у пациентов с укорочением пищевода (89%) по сравнению сбольными без укорочения (62%).
Кратковременная изжога была у 108 (28%),длительная изжога у 220 (58%) больных. Остальные 52 (14%) пациента жалоб наизжогу не предъявляли ввиду разных причин (в т.ч. стриктура пищевода, гигантскиегрыжи ПОД).Боль беспокоила 288 (76%) больных и, как правило, имела связь с приемамипищи. Наиболее характерными были боли за грудиной и верхней половине животажгучего или тупого (давящего) характера. Преобладала боль, локализовавшаяся вгрудной клетке: боль за грудиной у 120 (31,6%) больных, в области сердца у 57 (15%)больных. С одинаковой частотой наблюдали боль в подреберье (правом или левом) и61спине – всего 32 (8,4%) пациента.
Локализация боли в эпигастрии диагностирована у46 (12%) больных. У большинства больных (69%) отмечена периодичность боли –возникновение после нескольких недель и месяцев благополучия.У больных с кардиофундальными и гигантскими ГПОД боль возникала загрудиной и в области сердца, что было связано с расположением большей частижелудка в заднем средостении, а также с гастрокардиальным синдромом (синдромУдена-Ремхельда).Отрыжка воздухом (аэрофагия) была жалобой 275 (72%) пациентов.Жалобы на рвоту предъявляли 83 (22%) больных.
Рвота возникала, как правило,после приема пищи, и чаще в положении лежа. Двенадцать пациентов неоднократнонаблюдали примесь алой крови во время рвоты. Позже у этих больных былодиагностированотяжелоеэрозивно-язвенноепоражениедистальногоотделапищевода и хроническая железодефицитная анемия.
Рвота в сочетании с изжогой иотрыжкой были лидирующими симптомами у 16 пациентов со вторичным рефлюксэзофагитом и ГПОД, возникшими у пациентов с язвенной болезнью ДПК,осложненной суб- или декмпенсированным стенозом. Кроме того рвота былалидирующим симптомом у 31 пациента с диагностированной пептической стриктуройтерминального отдела пищевода.Дисфагия беспокоила 72 (19%) пациентов: пациенты описывали ее какнепроходимость или ощущение застревания пищевого комка за грудиной.
Убольшинства больных (41) дисфагия была преходящей, возникала эпизодически, какправило, в конце еды. Подобная дисфагия у всех обследованных продолжалась годамии прогрессировала вместе с другими жалобами. Объективной причиной дисфагиибыла пептическая стриктура у 31 (8,1%) пациента, все они имели длительный анамнезклассических симптомов рефлюкс-эзофагита (более 8 лет) с постепеннымпрогрессированием дисфагии. По выраженности нарушения проходимости пищеводавыделяли 4 степени дисфагии:621 степень - характеризуется периодическим затруднением проглатываниятвердой пищи, болью по ходу продвижения пищевого комка;2 степень - отмечается прохождение только полужидкой пищи;3 степень - прохождение только жидкой пищи;4 степени - невозможно даже проглатывание слюны и воды.Жалобы на срыгивание предъявили 69 (18%) больных.
Срыгивание убольшинства больных возникало внезапно в горизонтальном положении или во времянаклонов тела вперед, что являлось частой причиной аспирации с последующимразвитием кашля, бронхита, аспирационной пневмонии (29 пациентов).Помимо традиционных симптомов у многих больных возникают внепищеводныепроявлениярефлюкс-эзофагита,которыетрадиционноразделяютнаорофарингеальные, отоларингеальные, бронхолегочные и кардиальные.Среди наиболее распространенных оториноларингеальных симптомов чащевсего обследованные больные жаловались на: кашель, дисфонию, ларингит,ощущение кома в горле.
Жалобы на кашель предъявляли 28 (7,4%) больных. У всехпациентов кашель был хроническим, поскольку продолжался в течение 4 и болеенедель. Исчезновение кашля в периоды длительного приема антисекреторных иантацидных препаратов отмечено у 17 пациентов. У остальных кашель носилпостоянных характер и не исчезал при медикаментозном лечении. Неприятныеощущения в горле с осиплостью голоса отмечали 27 (7,1%) больных. У всех былдлительный анамнез рефлюкс-эзофагита (более 4 лет) и плохо поддающийся лечениюдуоденогастроэзофагеальный рефлюкс - постоянное ощущение горечи во рту,большое число высоких щелочных рефлюксов по данным рН-импедансометрии,эзофагит средней тяжести и укорочение пищевода при ЭГДС и рентгенографии.Бронхиальной астмой страдали 13 (3,4%) больных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
