Диссертация (1139646), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Длительная терапияглюкокортикостероидами и β2-адреномиметиками по поводу диагностированнойатопической бронхиальной астмы проводилась 7 пациентам. У остальных63гастроэзофагеальныйрефлюксможетрассматриватьсявкачестветриггерабронхиальной астмы (неатопическая). Подтверждением тому может служитьположительный эффект от комплексной антирефлюксной терапии.Загрудинная боль, ощущение перебоев в работе сердца возникает по статистикеу каждого третьего больного с ГПОД. В большинстве случаев это связано свисцерокардиальными рефлексами, которые лежат в основе гастрокардиальногосиндрома, описанного Ф.К. Уденом (1817) и L.
Roemheld (1912). В нашихисследованиях рефлекторная стенокардия была диагностирована у 31 (8%) больных.При этом была установлена четкая связь между появлением боли и приемом пищиили обострением рефлюкс-эзофагита. Приступы сердцебиения и перебоев в работесердца были отмечены у 14 (3,7%) пациентов. При тщательном обследовании ипроведении нагрузочных проб удалось установить возникновение пароксизмовмерцательной аритмии при приеме пищи (объем не менее 300 мл), которые проходилив покое или после приема кардиотропных препаратов. Необходимо отметить, что у 12пациентов после операции пароксизмы мерцательной аритмии и стенокардию болеене регистрировали.Во многих исследованиях была продемонстрирована взаимосвязь рефлюксэзофагита с бессонницей.
Среди наших пациентов нарушение сна отмечали 136 (36%)больных, которые были вынуждены просыпаться ночью для купирования симптомов(горечь во рту, боль и жжение за грудиной), что существенно снижало их качествожизни.2.2.2. Симптомы у больных с осложнениями после ранее перенесенныхантирефлюксных операцийОценканеудовлетворительныхрезультатовпослеранеевыполненныхантирефлюксных операций может основываться на симптомах (рецидив изжоги,дисфагия, невозможность отрыжки, рвота и др.) и на выявленных изменениях при64инструментальных методах исследования (рентгенологического, эндоскопического,рН-метрического, манометрического).Большинстворецидивированияоперированныхсимптомовранее больныхилиих(31) отметилитрансформациювпоявлениеближайшемпослеоперационном периоде.
У 6 пациентов период ремиссии «затянулся» на многиегоды (от 10 до 24 лет).Основные клинические проявления неудачных антирефлюксных операцийможно разделить на две группы: в первой группе (16 больных) превалировалисимптомы нарушенного прохождения пищи (дисфагия, рвота, боль, отрыжка), а вовторой (27 больных) – симптомы рецидива гастроэзофагеального рефлюкса (изжога,отрыжка, боль за грудиной). Также мы наблюдали 9 пациентов с сочетанием этихсимптомокомплексов: изжога, отрыжка, дисфагия, рвота, боль за грудиной (табл.2).Таблица 2Клинические симптомы у пациентов после неудачных антирефлюксныхопераций* (ТР-традиционный доступ; ЛС – лапароскопический доступ, ТТ торакотомный тоступ)Метод антирефлюксной операцииСимптомыИзжогаОтрыжкаБольДисфагияРвотаВздутие животаДиареяЧувство раннегонасыщения,переполнения вжелудкеПохуданиеГоречь во ртуNissenRossettiNissenToupetHillНеизвестный методТРЛСТТЛСТРЛСТРТРЛС7986611491053264445123124241322211-331121111-88107786586327310734-2-9626311131-11118834* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких заболеваний65Из 27 больных с рецидивом симптомов гастроэзофагеального рефлюкса 19самостоятельно принимали антисекреторные и антицидные препараты ввиду ярковыраженных клинических проявлений. Симптомы, возникающие при рецидиверефлюкс-эзофагита после неудачных антирефлюксных операций, как правило, болееяркие и агрессивные, и крайне плохо поддаются медикаментозному лечению. Лишьполный разворот манжетки ввиду прорезывания швов (вне зависимости от методики),который мы наблюдали у 7 больных, хорошо поддается консервативному лечению иклинически более благоприятен.
У 8 больных симптомы рефлюкс-эзофагитавернулись более чем через год после операции, при опросе все они не соблюдалидиету, имели гиперстеническое телосложение и прибавили более 8-10 кг массы тела кмоменту возвращения симптомов. Еще у пяти пациентов длительный приемантискреторных и антацидных препаратов не позволял купировать предъявляемыесимптомы гастроэзофагеального рефлюкса.В противоположность пациентам с рецидивными симптомами рефлюксэзофагита больные со стойкой послеоперационной дисфагией представляютсовершенно иную проблему.
Дисфагия 1-2 ст. диагностирована у 14 больных, а болеевыраженная (3 ст.) - у 4 больных (рис.2). У 2 больных дисфагия была полной (4 ст.),рентгенологически контрастное вещество не поступало в желудок, а пациентыпоступили в тяжелом истощенном состоянии.Проведенные анализ медицинской документации и жалоб позволил выявитьдисфагию различной степени у 19 (79%) больных из 24, кому в анамнезе былавыполнена крурорафия. Среди этих больных трем помимо крурорафии былапроведена пластика ПОД сетчатыми эндопротезами (одному пациенту два раза) – увсех проявления дисфагии 2-3 ст.
были отмечены уже в раннем послеоперационномпериоде.Помимодисфагиибольныежаловалисьнабользагрудиной,усиливающуюся после приемов пищи, икоту, тошноту и постоянную отрыжкувоздухом.66Рисунок 2. Рентгенограммы больной Г. с дисфагией 3 ст., обусловленной слишкомпротяженной и перетянутой манжеткой после лапароскопической фундопликацииNissen.Одним из самых частых осложнений описанным в литературе (до 28%) послелапароскопической фундопликации Nissen является смещение сформированнойманжетки в заднее средостение через диафрагму [111,116,124,133].Наиболее тяжелыепоследствия возникают у больных с недиагностированным коротким пищеводом,когдавовремяоперациибылиушитыножкидиафрагмы.Враннемпослеоперационном периоде (во время выхода из наркоза, экстубации, сильномкашле, рвотном рефлексе) манжетка может сместиться в заднее средостение, что,безусловно, будет сопровождаться определенными симптомами.
При опросе 8больных отметили сильную боль в груди сразу после операции, что, вероятно, быловызвано смещением манжетки через ушитые ножки диафрагмы (рис.3). Аналогичнаяситуация может возникнуть в более поздние сроки после операции, и иметь схожуюклиническую картину. Несмотря на эпизод сильной боли за грудиной, рецидивсимптомов рефлюкс-эзофагита у 4 больных происходил медленно, в течениенескольких месяцев, что свидетельствует о постепенном разрушении созданногоантирефлюксного барьера.67Рисунок 3.
Рентгенограммы больной Д. с рецидивом рефлюкс-эзофагита, вследствиемиграции манжетки с прорезыванием швов и ее частичным разворотом послефундопликации Nissen.Другим часто описываемым осложнением операции Nissen является феномен«телескопа» (slipped Nissen или «скользящий» Nissen) – соскальзывание манжетки стерминального отдела пищевода (до 27%) [111,116,124,133]. Как правило, причинойэтому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом (при условии ихналожения).Соскальзываниефундопликационнойманжеткиприводиткформированию небольшого желудочного резервуара между соскользнувшей нажелудок манжетки и нижним пищеводным сфинктером (рис.4).
В этом резервуарезадерживается пища, скапливается богатый кислотой рефлюктат, что сопровождаетсясимптомами выраженного рефлюкс-эзофагита, регургитации в сочетании с явлениямидисфагии. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к нимантирефлюксной манжетки также приводит к «соскальзыванию», поскольку пищевод,сократившись после операции, втягивает за собой кардию в заднее средостение.
У 12(23%) ранее оперированных больных было выявлено соскальзывание манжетки сразвитием целого ряда симптомов: дисфагия (6), изжога (6), боль за грудиной (7),отрыжка (6), тошнота и рвота (3).68Рисунок 4. Рентгенограммы больной Е. после лапароскопической фундопликацииNissen – соскользнувшая манжетка (боковая проекция – а, прямая проекция – б) .Согласно литературным данным по мере роста числа лапароскопическихантирефлюксных операций типа Nissen в несколько раз увеличилось число такиххарактерных осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка[111,133]. Как правило, это связано с изначально неправильно сформированнойманжеткой, когда используют ткани дна, тела или даже антрального отдела желудкадля проведения позади пищевода, что по данным литературы наблюдают у 22%повторно оперированных больных. У 11 (21%) наблюдаемых нами больныхпрорезываниешвовсчастичнымразворотомидеформациейманжеткисопровождались явлениями дисфагии 1-2 ст., постоянной отрыжкой воздухом,периодическими срыгиваниями, ощущением переполнения желудка, которые неподдавались медикаментозному лечению.Деформация в виде «двухкамерного желудка» у двух пациентов вызываласимптомы дисфагии 2 ст., вздутия и скопления газа (gas-bloat синдром), чувствораннего насыщения и переполнения в желудке.
Ввиду такой симптоматики инеэффективности какой-либо консервативной терапии, пациенты вынуждены были69ограничивать себя в приемах пищи, что приводило к прогрессирующему похудению.Проксимальная «камера» быстро заполняется пищей, создавая чувство быстрогонасыщения и переполнения, дискомфорт в эпигастральной области, тошноту,отрыжку и срыгивание. Такие больные чувствуют себя крайне плохо и требуютнезамедлительной повторной операции.Среди опрошенных нами больных 28 (54%) жаловались на чувство избыточногоскопления газа в животе, которое сопровождалось сильной болью в эпигастральнойобласти примерно через 30-50 минут после приема пищи.
У 19 возникали проблемы сотрыжкой воздуха, а при «сдерживании» сглатываемого воздуха появлялась боль вверхнемотдележивота.«Синдромскоплениягаза»(gas-bloatsyndrome)дифференцировали от более частых симптомов, связанных с метеоризмом кишечника,которые со временем прошли у 14 больных после повторной операции.Повреждение блуждающих нервов во время антирефлюксной операции можетстать причиной замедления опорожнения желудка и вызывать симптомы вздутияживота, чувство переполнения в желудке, тошноту, рвоту, боль [111]. Так у 6 (11,5%)больных после нескольких повторных операций в анамнезе мы наблюдали развитиеподобного симптомокомплекса.Жалобы на постоянную диарею в течение минимум 6 месяцев предъявляли 11опрошенных больных.2.2.3. Симптомы у больных с аденокарциномой пищеводаСреди 41 (100%) больного с аденокарциномой пищевода дисфагия являласьосновным симптомом, появление которого было главной причиной обращения замедицинской помощью (табл.3).Прогрессирующее затруднение прохождения пищи (от твердой до жидкой иполужидкой) по пищеводу отмечали 38 (92,7%) пациентов с аденокарциномойпищевода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
