Диссертация (1139646), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Данные представлены в виде количестванаблюдений в группе, среднего арифметического значения, стандартного отклонения.При сравнении показателей качества жизни в группах использовали критерий длянесвязанных выборок – непарный t-критерий Стьюдента или его непараметрическийаналог – критерий Манна-Уитни. Для оценки изменений во времени применяли тестВилкоксона. Все тесты были двусторонними, различия между сравниваемымигруппами признавали статистически значимыми при уровне p<0,05. Статистическийанализ проведен с использованием программного обеспечения: STATISTICA 6.0 forWindows.97Глава 3. АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ОПЕРАЦИИ3.1.
Показания к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагитаХирургическое лечение в первую очередь считали показанным больным сбезуспешными курсами (не менее 6 месяцев) комплексной консервативной терапией.Развитие осложнений длительно текущего рефлюкс-эзофагита на фоне ГПОД(укорочения пищевода, пептической стриктуры, язвы, кровотечения из слизистойоболочкигрыжевойчастижелудка,пищеводаБарретта)такжеделаютбесперспективным медикаментозное лечение.Показанием к операции считаем сочетание рефлюкс-эзофагита и грыжи ПОД сдругими заболеваниями органов брюшной полости (язвенной болезнью желудка иДПК, хроническим калькулезным холециститом, дивертикулезом и дивертикулитомжелудочно-кишечного тракта и др.)Больным с короткой пептической стриктурой пищевода (особенно посленеоднократныхкурсовбужирования)показаноплановоеоперативноеантирефлюксное вмешательство вскоре после курса бужирования или дилатации дляпредотвращения рестенозирования.
Также оперативное лечение показано в техслучаях, когда бужирование невозможно (невозможность проведения струныпроводника или бужа более 26 Fr).Операциянепоказанавслучаестойкогоположительногоэффектаконсервативной терапии. От оперативного лечения следует отказаться при наличииобщих противопоказаний к хирургическому вмешательству, когда риск операциипревышает риск самого заболевания. Важно также учитывать психоэмоциональныйстатус больного. Согласно литературным данным до до 46% больных с различнымигастроэнтерологическимижалобамиимеютскрытыеипохондрическиеилидепрессивные состояния, требующие наблюдения и лечения у профильныхспециалистов до определения необходимости оперативного вмешательства. Многиежалобы нередко уходят на фоне специализированного лечения (антидепрессанты,98анксиолитики, нейролептики и др.), что ставит под сомнение необходимостьоперативного лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита. Таким образом, нами былразработанпациенториентированныйалгоритмхирургическоголечениявзависимости от диагностированного осложнения рефлюкс-эзофагита, которому мыпридерживались в данной работе (рис.8).Рисунок 8.
Алгоритм хирургического лечения больных в зависимости от осложнениярефлюкс-эзофагита (Мет – метапалзия, ДНС – дисплазия низкой степени, ДВС –дисплазия высокой степени, ТХ – трансхиатально, ТЛ – тораколапароскопически)3.2. Бужирование и дилатация пептических стриктур пищеводаПри тяжелом рефлюкс-эзофагите в хронический воспалительный процессвовлекаютсяглубокиеслоистенкипищеводаиоколопищеводныеткани(периэзофагит). Преобладание фиброза над обратимыми реакциями воспаленияприводит к образованию рубца – развивается пептическая стриктура пищевода[9,30,32,35].
Пептические стриктуры разделяют на короткие (менее 3 см) ипротяженные (длиной более 3 см). Длительно текущее воспаление приводит к99укорочению пищевода, при этом кардиальный отдел желудка еще больше втягиваетсяв заднее средостение, а антирефлюксный механизм кардии все больше разрушается –так замыкается порочный круг, когда воспаление в пищеводе способствует егоукорочению, а короткий пищевод поддерживает рефлюкс.Короткую пептическую стриктуру пищевода на фоне ГПОД и рефлюксэзофагита диагностировали у 31 (8%) пациентов. Длительность анамнеза заболеванияу всех больных превышала 3 года, большинство принимали антисекреторные иантацидные препараты самостоятельно, бессистемно и обратились за помощью лишьпри появлении симптомов дисфагии.В зависимости от протяженности стриктуры и длительности ее существованияпроводили бужирование или баллонную дилатацию под контролем РТВ (табл.17).При коротких (менее 1,5 см) стриктурах с анамнезом дисфагии менее 3 месяцевначинали с баллонной дилатации (14 больных).
Однако при длительном анамнезе илипротяженности более 1,5 см лечения проводилось посредством бужирования (17).Баллонную дилатацию, как наиболее щадящую для пациентов процедуру проводилив качестве поддерживающих сеансов у пациентов после успешного курсабужирования.Бужирование проводили утром натощак под местной анестезией (лидокаин 10%),принеобходимостииспользовалипремедикациюседативнымипрепаратамикороткого действия (у 6 больных). Пациент находится в положении лежа на боку. Подконтролем рентгеноскопии проводим струну-проводник с мягким направителем заобласть стриктуры в желудок. Подбор диаметра первого бужа осуществляли исходяиз заключений ЭГДС и рентгенографии (от 12 до 40 Fr).
По струне плавно вводимсмазанный вазелиновым маслом буж, не прилагая при этом чрезмерных усилий. Затембуж извлекали с оставлением струны и вводили буж следующего размера. Методзаключается в постепенном увеличении размеров бужа в процессе проведения курсалечения. Однако за один сеанс целесообразно использовать не более 3 бужей воизбежание перфорации пищевода ввиду избыточного надрыва слизистой. Исходя из100накопленного опыта считаем целесообразным проводить бужирование через день,при этом курс занимает не менее 2 недель.
Если при проведении очередного бужавозникало значительное сопротивление процедуру прекращали, чтобы не подвергатьбольного риску повреждения пищевода.Успех при бужировании достигается за счет непосредственного растяжениястриктуры бужами увеличивающегося диаметра. В длительной экспозиции бужа нетнеобходимости, кроме того, она плохо переносится больными.
После процедурыбольному не рекомендуется принимать пищу в течение 1-2 часов.У ряда больных бужирование под рентгенологическим контролем оказываетсятехнически невыполнимым, поскольку не удается пройти струной через сужение вжелудок из-за эксцентрично расположенного входа в стриктуру. В подобныхситуациях у 3 больных прибегали к эндоскопической помощи: струну-проводниквводили по рабочему каналу эндоскопа под визуальным контролем.Наряду с бужированием использовали баллонную гидродилатацию короткихстриктур пищевода под рентгенологическим контролем. Использовали баллоныдлиной от 8 до 10 см и диаметром 1,8 до 2 см со встроенным мягким направителем.Процедуру проводили утром натощак под местной анестезией но в положении стоя.После установления баллона в область стриктуры по рентгеноконтрастным меткам внего нагнетали водорастворимое контрастное вещество, давление при этом непревышало 3,0 атм. Сеансы баллонной дилатации выполняли, как и бужирование,через день с постепенным увеличением интервала между сеансами.
Восьми больнымпроводили «поддерживающие» сеансы дилатации с интервалом 10 и более дней напротяжении 3-6 месяцев.Всем больным с пептической стриктурой после успешных сеансов бужированияили дилатации в течение месяца проводили антирефлюксную операцию дляпредотвращения рестенозирования.101Таблица 17Количество сеансов бужировании и дилатации пептических стриктур пищеводав зависимости от протяженности (n=31)Протяженностьстриктуры< 1,5 см1,5-3 смБужирование<22-2-41-Дилатация4-614>62<22-2-44-4-684>621Приводим клиническое наблюдение.Пациент Ж., 63 лет, в мае 2015 года был госпитализирован в клинику склиническим диагнозом: короткая пептическая стриктура нижнегрудного отделапищевода. Дисфагия 2 ст. Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстиядиафрагмы.
Укорочение пищевода II ст. Рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести.Обратился с жалобами на затруднение прохождения твердой и полужидкой пищипо пищеводу, ощущение кома и приступы жгучей боли за грудиной, тяжесть вжелудке, отрыжку воздухом после еды, снижение массы тела на 10 кг за последние 4месяца.Из анамнеза известно, что изжога беспокоила больного в течение последних 2 лет,по поводу чего длительно самостоятельно принимал антацидные и антисекреторныепрепараты. С января 2015 года отметил появление жалоб на затруднение прохождениятвердой пищи по пищеводу. При рентгенографии (рис.9): в дистальном отделепищевода, на протяжении 2,8 см определяется циркулярное сужение просвета до 0,5см в диаметре, контуры пищевода четкие, местами неровные, стенки ригидные.Супрастенотическое расширение просвета пищевода до 3 см.
Желудок деформированза счет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кардиальный отдел желудка вышеуровня диафрагмы. Пищевод укорочен.При ЭГДС: на расстоянии 35 см от края передних резцов просвет сужен до 0,4 см,слизистая отечная, поверхность гладкая, покрыта налетом фибрина. Дистальнееаппарат не проходим.Первым этапом пациенту было выполнено 6 сеансов бужирования по струне домаксимального размера 60 Fr под рентгенологическим контролем.
Спустя 2 неделиинтенсивного курса медикаментозной терапии выполнена лапароскопическаяфундопликация в модификации А.Ф. Черноусова. Послеоперационный периодпротекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациент выписан домойна 8-е сутки.102абвРисунок 9. Рентгенограммы (а,б) больного Ж. и схема (в) короткой пептическойстриктуры нижнегружного отдела пищевода на фоне скользящей кардиальной грыжипищеводного отверстия диафрагмы и укорочения пищевода II ст.При контрольном обследовании спустя 14 месяцев после операции порезультатам рентгенологического исследования (рис.10а) и ЭГДС (рис.10б)патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, воспалительных измененийслизистой пищевода и нарушения прохождения контрастного вещества по пищеводуне наблюдали.абРисунок 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
