Диссертация (1139646), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Расстояниемежду лапароскопом и инструментальными портами обязательно составляло не менее8-10 см. Уменьшение этого интервала приводит к ограничению свободы действияинструментов и «конфликту» между «руками» робота. В своей практике мыотказались от использования третьего роботического манипулятора, в связи сотсутствием преимуществ его использования, частого ограничения свободы(«конфликта» с другими манипуляторами у астеничных больных) и существенногоудешевления себестоимость операции. В подобной ситуации введение ассистентского5 мм троакара, как при лапароскопии, является оптимальным выходом.
Послевведения портов проводили стыковку портов с манипуляторами робота («докингу»).Впервые нами была адаптирована и проведена на РХК фундопликация вметодикеА.Ф.Черноусова.Всеэтапы123операциибылианалогичнылапароскопическим. В тоже время были технические нюансы, связанные сотсутствием обратной связи при работе манипуляторами (нет тактильныхограничений при тракции тканей, завязывании узлов). Так же необходимоотсоединять все манипуляторы от троакаров при изменении положения стола(например при симультанном выполнении холецистэктомии).
Первые четверобольных были оперированы с кардиальной ГПОД, рефлюкс-эзофагитом среднейстепени тяжести, укорочением пищевода I ст. Однако в последствие проведенныеоперации при кардиофундпльных и гигантских грыжах ПОД позволили выявитьявные преимущества РХК перед лапароскопией: увеличенное 3D изображениевысокой четкости (рис.30), изгибаемые инструменты позволили проводитьпрецизионную диссекцию тканей (грыжевого мешка, рубцовых сращений) в узкоманатомическомпространстве-заднемсредостении,безповреждениямедиастинальной плевры, перикарда и блуждающих нервов (рис.32).Отметили также быстроту и легкость формирования интракорпоральных швовманжетки благодаря технологии EndoWrist. В тоже время отсутствие этой технологииу гармонических ножниц «Harmonic Shears» (Ethicon) не позволяло в полной мереиспользовать инструмент в ходе мобилизации во всех необходимых плоскостях(рис.31,32).
Использование для мобилизации изгибаемого роботизированногомонополярного крючка позволяет устранить эти недостатки, в тоже время крючок необеспечивает адекватного гемостаза при пересечении коротких артерий и артериймалой кривизны желудка.124Рисунок 30. Интраоперационная фотография. Этап робот-ассистированной ревизии.Рисунок 31. Интраоперационная фотография.мобилизации желудка вдоль малой кривизны.125Этапробот-ассистированнойРисунок 32. Интраоперационная фотография. Этап робот-ассистированноймобилизации пищевода в области пищеводного отверстия диафрагмы и заднегосредостения.Рисунок 33. Интраоперационная фотография.фундопликации на этапе формирования манжетки.126Этапробот-ассистированнойРисунок 34.
Интраоперационная фотография. Этап робот-ассистированнойфундопликации – финальный вид сформированной симметричной манжетки и заднейкрурорафии.Формирование антирефлюксной манжетки (рис.33,34) в условиях укороченияпищевода и выполнение крурорафии оказалось быстрее и проще при использованииРХК.3.4. Непосредственные результаты антирефлюксных операцийНа продолжительность операции влияли различные факторы: конституциябольного, доступ, размеры ГПОД, степень укорочения пищевода, необходимостьсимультанных операций и др. Основное время лапароскопических и роботассистированных операций не имело существенных различий и было короче всреднем на 37±12 мин по сравнению с традиционными. Длительность первыхлапароскопических операций при внедрении методики достигала 240 мин, но по мереотработки навыков и совершенствования алгоритма вмешательства время удалосьсущественно сокращалось и к настоящему моменту оно достигает в среднем 72±13мин (рис.35). Применение роботизированного хирургического комплекса безусловно127требует дополнительного времени на подготовительные мероприятия, включаяправильное расположение стола, подвоз тележки пациента, докинг.Средняя кровопотеря была выше при традиционных вмешательствах исоставляла 140±38 мл, по сравнению с малоинвазивными операциями, гдекровопотеря не превышала 50 мл, а у 108 (36%) больных ее не было вовсе.300Среднее время операции250200150ФундопликацияГастропликация100500050100150200250300Число операцийРисунок 35.
Диаграмма средней продолжительности лапароскопических операций взависимости от числа выполненных вмешательств (мин).Топографо-анатомические особенности расположения кардии несут рядскрытых угроз повреждения сосудов (левая желудочная артерия, короткиежелудочные артерии) во время антирефлюксных операций. Остановка кровотеченияпри традиционном доступе, как правило, не вызывает затруднений.
В тоже время,остановка кровотечения, особенно из крупных сосудов, лапароскопически или роботассистировано имеет специфические особенности и требует большого опыта,слаженной работы операционной бригады и наличия всего необходимогооборудования(клип-аппликатор,биполярнаякоагуляция и т.д.).128коагуляция,аргон-плазменнаяПовреждение селезенки при открытой операции является наиболее частойпричиной интраоперационного кровотечения, что обычно вызвано чрезмернойтракцией большого сальника или большой кривизны желудка особенно у пациентов сизбыточной массой тела. Подобное осложнение было у 21 (13,8%) пациентов притрадиционной операции и у 3 (1,4%) при лапароскопической (табл.20).
Как правило,были линейные или плоскостные надрывы капсулы селезенки, для остановкикровотечения из которых использовали монополярную коагуляцию (8), аргонплазменную коагуляцию (4), временную тампонаду с установкой гемостатическойгубки(12).Частотаэтогоосложненияснижаетсяприиспользованииэндовидеохирургических технологий, при этом не было ни одной конверсии. Болеепрецизионная и бережная техника, несколько видоизмененная методика мобилизациив сочетании с увеличенным изображением высокого качества эндоскопическогооборудования безусловно ведет к снижению риска интраоперационного кровотеченияпо сравнению с открытой операцией.Таблица 20.Частота и характер интраоперационных осложнений (n=81*)ХарактеринтраоперационныхосложненийАнтирефлюксные операциитрадиционныелапароскопическиероботассистированныеКровотечение9131Перфорация желудка11-Десерозирование желудка28-Повреждение селезенки213-Повреждение печени6191Пневмоторакс35-Подкожная эмфизема-3-* в т.ч.
больные с сочетанием нескольких заболеваний129При лапароскопических и робот-ассистированных операциях кровотечение у 14(6,1%) больных возникало из коротких артерий желудка или при неадекватнойкоагуляции артерий вдоль малой кривизны желудка (рис.36,37).Другой частой причиной кровотечения во время лапароскопической операцииявляется повреждение печени ретрактором (чаще «лепестковым» или «веерным») илипри манипуляциях инструментами «вслепую» (рис.38).
Подобное осложнение было у19 (9%) больных. В целях профилактики прокладывали эндоскопическую салфеткумежду печенью и ретрактором. В случае неэффективности временной тампонадыиспользовали дополнительные методы гемостаза, включая аргонплазменную, моноили биполярную коагуляцию, гемостатическую губку на основе коллагена.абРисунок 36.
Интраоперационные фотографии: струйное кровотечение из артериималой кривизны желудка (а); остановка кровотечения коагуляцией инструментомLigaSure Advance 5 мм (б).130абвгРисунок 37. Интраоперационные фотографии: струйное кровотечение из артериималой кривизны желудка во время робот-ассистированной фундопликации (а-в);остановка кровотечения с помощью клипсы Hem-o-lock (г).Рисунок 38. Интраоперационная фотография: повреждение печени лепестковымретрактором и остановка кровотечения электрокоагуляцией с помощьюмонополярного эндокрючка.131Известно, что из-за отсутствия тактильной чувствительности, «слепой»мобилизации и чрезмерной тракции перфорация желудка или пищевода болеехарактерна для лапароскопической и робот-ассистированной операции [68,213,122,123,111,206].
Перфорация пищевода или желудка является третьим по частотеосложнением во время антирефлюксной операции и составляет в среднем 1-3% [71].Среди наших лапароскопически оперированных больных интраоперационно у 8(2,1%) была десерозирована стенка желудка (рис.39), и у 1 пациентки выявленаперфорация желудка под манжеткой назогастральным зондом (см. клиническоенаблюдение).абРисунок 39. Интраоперационные фотографии: повреждение стенки пищеводножелудочного перехода (а) и малой кривизны желудка (б) при излишне близкоймобилизации на введенном желудочном зонде.Приводим клиническое наблюдение.Больная С., 52 лет, была оперирована в нашей клинике по поводу скользящейкардиальной грыжи ПОД, рефлюкс-эзофагита средней степени тяжести, укороченияпищевода II степени. Выполнена лапароскопическая клапанная гастропликация,операция прошла штатно. Однако при замене толстого желудочного зонда на которомпроизводилось формирование манжетки на более тонкий - декомпрессионныйпроизошла перфорация стенки по малой кривизне желудка под наложеннойманжеткой (рис.40).132Рисунок 40.
Интраоперационная фотография: перфорация стенки желудка в областисформированной манжетки декомпрессионным зондом.Были сняты швы с манжетки начиная снизу и до области перфорации (рис.41а).Перфоративное отверстие ушито (рис.41б) отдельными узловыми швами (Vicril 3/0),сверху укрыто вновь сформированной антирефлюксной манжеткой (рис.42).Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольнойрентгенографии признаков перфорации, затеков и деформации в областисформированной манжетки не выявлено, гастроэзофагеального рефлюкса нет.Пациентка выписана на 10 сутки после операции.абРисунок 41. Интраоперационные фотографии: (а) сняты швы с нижней частиманжетки, виден конец зонда в области перфорации (указан стрелкой); ушиваниеперфоративного отверстия отдельными узловыми швами (б).133Рисунок 42.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
