Диссертация (1139646), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Затем верхнюю часть манжетки так же фиксируют к пищеводу. Такимобразом, происходит «удлинение» пищевода за счет желудка и созданиеантирефлюксного клапана (рис.17в).абвРисунок 17. Схема наложения сборивающих швов на кардию с целью удлиненияпищевода (а); формирования симметричной манжетки вокруг удлиненнойпоперечными сборивающими швами части желудка: наложен шов симметрии ипервый шов по малой кривизне (б); клапанная гастропликация в поперечном разрезе(в).У больных с гигантскими грыжами ПОД первым этапом выполняли низведениежелудка в брюшную полость. Иссечение грыжевого мешка после мобилизациисчитали обязательным этапом операции. У 38 (10%) больных во время операцииобнаружили общее аортально-пищеводное отверстие, что достаточно редкоописывают в международной литературе. В подобных ситуациях целесообразноушивание ножек диафрагмы.
Крурорафию выполняли отдельными узловыми (89%) и112непрерывным(11%)нерассасывающимисяшвамипозадипищеводаисформированной манжетки, а при чрезмерно широком отверстии дополнительнонакладывали швы сверху и слева от пищевода. При этом никогда не использовалисетчатые эндопротезы, поскольку всегда удавалось ушить ножки диафрагмы даже прирасширении ПОД более 10 см.Таблица 19Операции, выполненные больным с укорочением пищевода II степени.Число больныхВид оперативного вмешательстватрадиционнолапароскопическиКлапанная гастропликация7148Селективная проксимальная ваготомия196Внеслизистая пилоропластика41-Крурорафия3612Холецистэктомия1610Гастродуоденостомия73Удаление лейомиомы пищевода2-Удаление лейомиомы желудка1-Удаление бифуркационного дивертикулапищевода (торакотомия)1-Резекция толстой кишки4-Симультанные операции3.3.3. Лапароскопические антирефлюксные операцииС 2009 года наряду с традиционным (абдоминальный) доступом мы началииспользование эндовидеохирургических технологий для лечения больных с рефлюксэзофагитом и ГПОД.Инструментальное оснащение включает: стандартный набор оборудования («стойку») для видеолапароскопическихвмешательств; лапароскоп с 30о оптикой, 10 мм;113троакары 10 мм – 2 шт; троакары 5 мм – 3 шт;атравматические желудочно-кишечные зажимы 5 мм;атравматические зажимы типа Бебкока 10 мм;атравматический ретрактор печени 5-10 мм;крючок с монополярной коагуляцией;ультразвуковые ножницы Harmonic Ace®+ Shears 5 мм (Ethicon);биполярный аппарат LigaSureTM 5 или 10 мм (Covidien)изогнутые ножницы 5 мм с монополярной коагуляцией;клип-аппликатор;иглодержатели 2 шт.;система для аспирации-ирригации;атравматический не рассасывающийся шовный материал: EthibondTM Excel(Ethicon), Ti-cronTM (Covidien), Дар-винTM (Эргон-Эст)Положение больного на операционном столе лежа на спине с разведенныминогами и руками, головной конец стола приподнят на 30-40о.
Такое положениепациента позволяет достигнуть максимального обзора области пищеводножелудочного перехода (рис.19), при этом хирург находился между ног больного,манипулировал двумя руками, сохраняя при этом прямое положение тела. Меставведения троакаров варьировали в зависимости от необходимости выполнениясимультанных операций, однако, как правило, было не менее пяти троакаровдиаметром 5-10 мм (рис.18): 1 - над пупком 10 мм для оптики; 2 – рабочий троакар 10мм по левой средне-ключичной линии на 4-6 см выше уровня пупка; 3 – рабочийтроакар 5 мм по правой средне-ключичной линии на 5-7 см выше уровня пупка; 4 –ассистентский троакар 5/10 мм по левой передне-подмышечной линии на уровнепупка; 5 – троакар для печеночного ретрактора 5 мм на 5-6 см ниже правой ребернойдуги по передне-подмышечной линии.
Троакары 2 и 3 могут располагаться выше илиниже в зависимости от телосложения пациента, степени укорочения пищевода (длямобилизации в заднем средостении) и необходимости выполнения симультаннойоперации.114Рисунок 18. Схема расположения троакаров.Этапы операции и их последовательность аналогичны традиционному способу,но имеют ряд технических особенностей.Рисунок 19. Интраоперационная фотография: при лапароскопии видно расширенноедо 6х8 см пищеводное отверстие диафрагмы у больной с кардиофундальной грыжейПОД и укорочением пищевода I ст.После введения атравматичного ретрактора и отведения левой доли печениассистент берет желудок мягким кишечным зажимом или зажимом Бебкок и115осуществляет тракцию вниз и влево (рис.20).
Такой маневр позволяет низвестижелудок в брюшную полость, натянуть малый сальник и пищеводные связки дляначала мобилизации. Подтягивание на этом этапе желудочного зонда выше уровнядиафрагмы делает желудок и пищевод более мобильными и податливыми длятракции.Рисунок 20. Интраоперационная фотография низведения желудка в брюшнуюполость.Мобилизацию выполняли с помощью монополярной (эндокрючек) илиультразвуковых гармонических ножниц «Harmonic Ace» (Ethicon) (рис.21,22), вкачестве альтернативы использовали также биполярный инструмент «LigaSure» 5 мм(Medtronic).
При гигантских грыжах ПОД иссечение грыжевого мешка из заднегосредостения является сложной и опасной процедурой. Изображение высокой четкостипозволяло идентифицировать и прецизионно отделять мешок от медиастинальнойплевры, перикарда и других анатомических структур средостения без их пересеченияи травматизации.116Рисунок 21. Интраоперационная фотография.
Этап мобилизации вдоль малойкривизны желудка.Рисунок 22. Интраоперационная фотография мобилизации передней стенкипищеводно-желудочного перехода и отсечения паракардиального жира.Проведение ассистентского зажима вдоль малой кривизны под желудок стракцией вверх позволяло получить доступ для мобилизации кардии, дна желудка ипищевода по задней поверхности, легирования задней желудочной артерии и выходак коротким желудочным сосудам. У пациентов с выраженным ожирением, рубцовымисращениями по задней поверхности дна желудка или другими техническими117трудностями выделение и лигирование коротких артерий желудка производилитрадиционным способом. Для этого ассистент брал зажимом переднюю стенку днажелудка и делал тракцию вниз и вправо, вследствие чего натягивалась желудочноселезеночная связка с короткими желудочными сосудами.
При большом диаметресосудов для их пересечения и адекватной коагуляции использовали аппарат Ligasure10 мм.После завершения мобилизации пищевода, кардии и дна желудка становитсяочевидна степень укорочения пищевода, поскольку без тракции пищевод будет всеравно втягивать кардию в заднее средостение (рис.23).Рисунок 23. Интраоперационная фотография после завершения мобилизации.Таким образом, с выбором метода антирефлюксной операции окончательноопределялись лишь на этом этапе (рис.24). После завершения мобилизацииобязательнопродвигалижелудочныйзондобратновжелудок.Формирование антирефлюксной манжетки лапароскопически выполняли двумяспособами. В связи с отсутствием возможности руками смоделировать манжеткувсегда сохраняется риск ассиметричного ее формирования или не полногоиспользования тканей дна желудка.
Подобные ошибки могут привести к118формированию «карманов» и «слепых мешков» в области манжетки и выраженнойдеформации.Рисунок 24. Интраоперационная фотография моделирования манжетки с помощьюлапароскопических инструментов.В этой связи, первостепенно накладывали «шов симметрии»: прошивали дножелудка по средней линии во фронтальной плоскости, а затем левую стенку пищеводана 4-4,5 см отступя от пищеводно-желудочного перехода.
Сформированная такимобразом задняя порция манжетки позволяет безошибочно накладывать последующиешвы начиная с малой кривизны желудка и создавать симметричную полную манжеткубез каскадных перегибов и деформаций. При втором способе «шов симметрии» ненакладывали, а сразу формировали манжетку по малой кривизне отдельнымиузловыми швами (рис.25).119Рисунок 25. Интраоперационная фотография наложения отдельных узловых швов,формирующих полную симметричную фундопликационную манжетку.Так же, как и при традиционной операции, формирование манжеткизаканчивается ее циркулярным подшиванием к пищеводу.
И если первостепенно былналожен шов симметрии – он же является задним швом верхушки манжетки (рис.27),то хирургу остается лишь подшить верхушку слева (рис.26а)и справа (рис.26б). Прилюбом доступе и способе формирования длина манжетки не должна превышать 4-4,5см (рис.28).120Рисунок 26. Интраоперационные фотографии дополнительной фиксации манжетки кпищеводу узловыми швами слева (а) и справа (б).Рисунок 27. Интраоперационная фотография наложения дополнительного швафиксации манжетки к задней стенке пищевода.121Рисунок 28.
Интраоперационная фотография и схема финального вида симметричнойфундопликационной манжетки длиной 4 см.Дренирование осуществляли через правый 5 мм ассистентский троакар(подпеченочно и к области сформированной манжетки) и, при необхоидмости, черезлевый 5/10 мм ассистентский троакар (за селезенку и в поддиафрагмальноепространство).3.3.4. Робот-ассистированные антирефлюксные вмешательства.В последние годы робот-ассистированные вмешательства все шире применяютсяв хирургической практике ведущих клиник мира.
С 2015 года стали выполнять роботассистированные операции на роботизированном комплексе «daVinci Si». Набор122инструментов включал: ультразвуковые гармонические ножницы (Harmonic ACE®Curved Shears) или монополярный крючок (Permanent Cautery Hook), биполярныйзажим (Fenestrated Bipolar Forceps), два иглодержателя (Large Needle Driver).абРисунок 29. Схема расстановки троакаров для робот-ассистированнойфундопликации (а); положение больного на столе и манипуляторов робота daVinci.Расположение больного на операционном столе и расстановка троакарованалогичны лапароскопическим антирефлюксным операциям (рис.29а,б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
