Диссертация (1139646), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Интраоперационнаясформированной манжетки.фотография:финальныйвидзановоТаким образом, перфорация стенки пищевода или желудка, описанные в мировойлитературе, являются редким осложнением, что подтверждает и наш опыт. Однакокрайне важно идентифицировать перфорацию до окончания операции во избежаниеболее тяжелых осложнений.Пневмомедиастинум может быть результатом расширенной трансхиатальноймобилизации пищевода в сочетании с высоким внутрибрюшным давлением СО2 (˃12мм рт.ст.). В этой ситуации появляется подкожная эмфизема, которая отчетливовыявляется на шее, что мы наблюдали у 3 наших больных.
Снижениеинсуфляционногодавлениявовремяоперациипозволяетпредотвратитьпрогрессирование пневмомедиастинума и не требуется какого-то специфическоголечения.Пневмоторакс может развиться либо при прямом вскрытии плевральнойполости,либодиффузиейСО2черезинтактнуюплевру.Основнымипредрасполагающими причинами в развитии пневмоторакса были:- периэзофагит с плотными сращениями между пищеводом, дном желудка иплеврой (2 пациента);- случайное повреждение плевры, в результате высокой мобилизации пищевода взаднем средостении у пациентов с укорочением пищевода 2 степени (4 пациента);134- расширенная мобилизация в средостении с иссечением грыжевого мешка убольных с гигантской грыжей ПОД (2 пациента).В ходе традиционных и лапароскопических операциях ушивание плевры непроизводили, но обязательно дренировали плевральную полость трансхиатально свыведением трубки с противоположной стороны на брюшную стенку у 8 больных.Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 64 (16,8%) больных враннем послеоперационном периоде.
Характер и число послеоперационныхосложнений представлены в таблице 14.Таблица 14.Характер и частота осложнений после антирефлюксных операций.Число больных, абс. (%)Характер осложненийФундопликацияГастропликацияТРЛСРАТРЛСДисфагия (гиперфункцияманжетки)719-1121Гастростаз157-168Кровотечение23--1Панкреатит52-62Нагноение послеоперационнойраны112-8-Пневмония2--1-Тромбоэмболия легочнойартерии2--1-Нарушение сердечного ритма31-2-Психомоторное возбуждение1--1-* в т.ч. больные с сочетанием нескольких осложненийКровотечение в раннем послеоперационном периоде диагностировали у 4больных после лапароскопической операции и у 2 после традиционной операции.Появление геморрагического отделяемого по дренажу с падением уровнягемоглобина крови и признаками свободной жидкости при УЗИ были основными135диагностическими признаками у всех пациентов.
У 3 больных выполненарелапароскопия, другим 3 произведена релапаротомия. В ходе повторных операцийисточниками кровотечения были: поврежденные мышц брюшной стенки лезвиемстилета троакара – 3 больных; соскользнувший коагуляционный струп с короткойартерии желудка у 2 пациентов. Еще у одного пациента в ходе релапаротомииисточник кровотечения установить не удалось. В анализе крови выявлены признакигипокоагуляции.У 15 (4%) больных лабораторно был подтвержден послеоперационныйпанкреатит (повышение амилазы крови у 6 пациентов, амилазы мочи у 16).
В тожевремя УЗ признаки отека железы были выявлены лишь у 3 больных. В анамнезе у 11больных были приступы панкреатита, в связи с чем они наблюдались в различныхмедицинских учреждениях. Подобные больные требовали более длительногоограничения питания с назогастральным дренированием и дополнительноймедикаментозной противопакреатической (октеротид) и спазмолитической терапии.Число пациентов с панкреатитом было в два раза меньше в группе лапароскопическиоперированных больных.Всем больным на 3-4 сутки после операции прежде чем разрешить питьпроводили рентгенологическое исследование пищевода и желудка с использованиемводорастворимого контрастного вещества (урографин).
При этом оценивалипроходимость пищевода, кардии, эвакуацию из пищевода и желудка. Задержкаэвакуации была диагностирована у 22 (5,7%) больных после фундопликации и у 24(6,3%) после гастропликации. Как правило, этовозникало у больных послерасширенной мобилизации пищевода в заднем средостении из-за его выраженногоукорочения. На фоне декомпрессии желудочным зондом и медикаментознойстимуляции (ганатон, мотилиум, динатон) у всех больных удалось добитьсяадекватной эвакуации к 8-10 суткам.Влитературныхисточникахописанынаблюденияперемещениеантирефлюксной манжетки в грудную полость в раннем послеоперационном периоде,136даже в момент выхода больного из наркоза при рвотных рефлексах и повышениивнутрибрюшного давления.
У больных с укороченным пищеводом после операции(без крурорафии) миграция манжетки в заднее средостение является вариантомнормы, где она адекватно функционирует. На фоне постепенно стихающеговоспаления в зоне операции пищевод продолжает укорачиваться, втягивая манжеткув средостение. Смещение манжетки в средостение при рентгенографии на 2-3 суткипосле операции выявили у 46 (12%) пациентов, без признаков нарушенияпроходимости для контрастного вещества и эвакуации из желудка. В этой связи нерассматривали его в качестве осложнения.Известно, что наиболее частым осложнением раннего послеоперационногопериода является дисфагия [1,16,26,35,51,71,111,130,132,133,206]. Большинствозарубежныхиотечественныххирурговразделяютдисфагиюнараннюю(преходящую) и позднюю (стойкую) в зависимости от сроков возникновения исохранения этого симптома в послеоперационном периоде. По данным литературы до50% больных непосредственно после фундопликации испытывают дисфагию,являющуюся, как правило, следствием отека и воспаления тканей в зоне операции[71,111,130].У 26 (7%) больных после фундопликации и у 32 (8,4%) после гастропликации враннем послеоперационном периоде была диагностирована дисфагия 1-2 ст.
(восновном при проглатывании твердой пищи), обусловленная гиперфункциейфундопликационной манжетки. Всем проводили сеансы баллонной дилатации (2-3)под контролем рентгентелевидения, что позволило ликвидировать клинические ирентгенологические проявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданныйантирефлюксный клапан в виде манжетки.Развитие в раннем послеоперационном периоде тромбоэмболии мелких ветвейлегочных артерий отмечено у 3 больных женского пола с повышенным ИМТ,несмотря на проводимую профилактику (антикоагулянтная терапия, компрессионныйтрикотаж). На фоне проведенной интенсивной терапии, в т.ч.
антикоагулянтной и137антибактериальной терапии, у всех была отмечена положительная динамика, ноувеличенные сроки госпитализации достигали 14-16 суток.В послеоперационном периоде у двух пациентов 71 и 76 лет отмеченопсихомоторноевозбуждение.атеросклеротическаяБольныедисциркуляторнаяконсультированыэнцефалопатия3психоневрологом:ст.,когнитивныенарушения. При МРТ головного мозга данных за острое нарушение мозговогокровообращение не получено. На фоне лечения седативными препаратами,антигипоксантами и ноотропными средствами состояние больных нормализовалось.Дополнительное послеоперационное лечение потребовалось 6 (1,6%) больным всвязи с развившимися нарушениями сердечного ритма (фибрилляции предсердий,желудочковая экстрасистолия).
Все больные были старше 65 лет, повышенным ИМТ,ИБС и гипертонической болезнью в анамнезе. Все были оперированы по поводукардиофундальной (3) и субтотальной (2) ГПОД. У 3 до операции проводилиобследование и длительную коррекцию пароксизмальной формы фибрилляциипредсердий, ассоциированной с гастрокардиальным синдромом (с-м УденаРемхельда). Проводили интенсивную кардиотропную терапию под контролем ЭХОКГ, суточного ЭКГ-мониторирования и ежедневного ЭКГ-мониторинга в результатеу всех восстановлен постоянный синусовый ритм сердца на 1-2 сутки.Несколько большая длительность лечения была у больных старших возрастныхгрупп, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Не выявилисущественных различий по продолжительности оперативного вмешательства взависимости от размеров грыжи ПОД, однако время операции у больных скардиальной грыжей ПОД было несколько меньше.Общаяпродолжительностьгоспитализации13,1±4суток(рис.43).Напродолжительность лечения у большинства больных повлияла необходимостькоррекции сопутствующих заболеваний до и после операции, а так жепредоперационная подготовка (коррекция анемии, комплексная противоязвенная138терапия, инфузионная терапия, направленная на коррекцию протеинемических,ионных и водно-электролитных нарушений).141210ТР8ЛС6РА420ФундопликацияГастропликацияРисунок 43.
Средняя продолжительность госпитализации после антирефлюксныхопераций (ТР-традиционная, ЛС-лапароскопическая, РА-робот-ассистированая).Таким образом, антирефлюксные операции позволяют добиться хорошегорезультата у абсолютного большинства больных с рефлюкс-эзофагитом. Применениемалоинвазивных технологий уменьшает кровопотерю, сокращает количествоприменяемых обезболивающих и противовоспалительных препаратов, позволяетснизить число послеоперационных осложнений, уменьшает время пребыванияпациентов в реанимации и в стационаре.3.5. Отдаленные результаты антирефлюксных операцийОтдаленные результаты изучены у 303 (79,7%) пациентов и прослежены в срокиот 6 месяцев до 10 лет. Наблюдаемые больные были оперированы в период с 2006 по2017 гг.В группе больных после фундопликации было 122 женщины и 67 мужчин ввозрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 51,2 ± 15 лет).
В группе, где выполняли139клапанную гастропликацию, было обследовано 40 мужчин и 74 женщины в возрастеот 18 до 83 лет (средний возраст 59,9 ± 12,6 лет).Отдаленные результаты оценивали на основании опроса пациентов, осмотра,комплексного обследования, а также данных анкетирования.
Из них 214 (86%) былиобследованы амбулаторно, а 89 (14 %) госпитализированы. Всем больнымамбулаторно было проведено плановое контрольное обследование. В планобследования включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка,ЭГДС.Приналичиижалобиотсутствиикорреляциисрезультатамиинструментального обследования дополнительно проводили рН-импедансометрию,манометрию, консультировали с психиатром и гастроэнтерологом.Жалобы на периодическую изжогу, возникающую 2-3 раза в неделю, были у 16(5,2%) пациентов после фундопликации и у 9 (3%) больных после гастропликации.Постоянная изжога беспокоила 2 пациентов после фундопликации, однако прирентгенологическом исследовании антирефлюксная манжетка функционировалаадекватно, а при ЭГДС воспалительных изменений слизистой пищевода выявлено небыло.
Боль, появляющаяся у пациентов после нарушения диеты или при физическойнагрузке, выявлена у 4 (1,3%) и 6 (2%) пациентов после фундопликациии игастропликации, соответственно. У 14 (4,6%) больных после фундопликации и у 6(2%) после гастропликации периодически возникала отрыжка воздухом. Жалобы напериодическое вздутие живота после приемов пищи предъявляли 19 (6,2%) больныхпосле фундопликации и 21 (6,9%) человек после гастропликации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
