Диссертация (1139646), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Периодическивозникающая тошнота беспокоила 5 (1,6%) больных после фундопликации и 7 (2,3%)после гастропликации. Единичные явления рвоты были у 2 (0,7%) больных послефундопликации и у 3 (1%) после гастропликации. При подробном расспросеустановили, что рвота возникала после погрешности в диете и явном переедании илипри тяжелой физической нагрузке и исключительно в ранние сроки после операции(от 1 до 4 месяцев).140Неспособность к отрыжке и рвоте при опросе выявлены у 172 (57%) больных,однако сами пациенты не считали это жалобой, снижающей их качество жизни.Подобное явление является вполне характерным последствием антирефлюксныхопераций и свидетельствует лишь об адекватном функционировании вновьсозданного клапана.При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявленонарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу.
У 39(12,8%) больных после фундопликации и у 46 (15%) после гастропликациисформированная антирефлюксная манжетка располагалась в заднем средостении.Поскольку мы никогда не фиксируем манжетку к окружающим тканям и не ушиваемизлишне ножки диафрагмы она свободно перемещается относительно диафрагмы изанимает позицию в соответствии с укорочением пищевода.
При этом признаковрецидива заболевания и развития осложнений мы не наблюдали, больные ненуждались в каком-либо дополнительном лечении, поскольку манжетка одинаковофункционирует как в брюшной полости, так и в заднем средостении (рис.44).У остальных пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находиласьпод диафрагмой и адекватно функционировала даже при полипозиционномисследовании. У 11 (3,6%) больных отмечался увеличенный газовый пузырь желудкас умеренным пневматозом кишечника. Эти пациенты предъявляли жалобы наметеоризм и вздутие живота после приемов пищи.141абРисунок 44.
Схема (а) и рентгенограммы (б) расположения антирефлюкснойманжетки в заднем средостении.Из всех пациентов кому была проведена ЭГДС, лишь у 15 (5%) больных в срокиот 6 до 8 месяцев после операции были отмечены эндоскопические признакиэзофагита легкой степени. Перед операцией у этих пациентов были диагностированыэрозивно-язвенные изменения слизистой терминального отдела пищевода, а у 6пищевод Барретта.
Вместе с тем ни у описанных больных, ни у других признаковгастроэзофагеального рефлюкса эндоскопически не выявлены. Недостаточностьантирефлюксной манжетки диагностировали у 3 пациентов, но симптомыгастроэзофагеального рефлюкса беспокоили только одного из них. Короткаяпептическая стриктура нижней трети пищевода сохранилась у 2 больных в течениепервого года после операции, что потребовало проведения дополнительных сеансовбаллонной дилатации.В отдаленном периоде рецидив рефлюкс-эзофагита диагностировали у 5 (1,3%)пациентов в сроки от 1 месяца до 4 лет.
В ходе обследования частичный разворотманжетки из-за прорезывания швов выявили у 4 больных, а соскальзывание - у 1больной.Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после операции больныепосле фундопликации оценивали следующим образом: удовлетворительное – 27142(39%), хорошее – 143 (55%), очень хорошее (отличное) – 19 (6%). После проведеннойгастропликации субъективное самочувствие пациенты оценили следующим образом:удовлетворительное – 16 (29%), хорошее – 86 (57%), очень хорошее (отличное) – 12(14%).Результаты проведенного лечения у больных с пищеводом БарреттаРезультаты исследования системы молекулярно-генетических маркеров убольных ПБ до хирургического лечения.До выполнения органосохраняющего оперативного лечения 60 больнымрефлюкс-эзофагитомосложненнымпищеводомБарреттавыполнялиэндоскопическое исследование с четырех-квадрантной биопсией из участковвизуально измененной и нормальной слизистой оболочки дистальных отделовпищевода.
В полученных при биопсии образцах ткани исследовали метилированиягенов разработанной панели маркеров: MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β иRUNX3. Пациенты у которых определяли аномального метилирование хотя бы одногогенаизпредложеннойсистемы,составилигруппу«мет+»,больныебезметилирования вошли в группу «мет-» (табл.22).При эндоскопическом исследовании пищевода у 40 из 60 (67%) больныхдиагностировали эрозивный рефлюкс-эзофагит, у 11 из 60 (18%) рефлюкс-эзофагитсредней степени тяжести и у 9 из 60 (15%) – язву пищевода. При этом у всех 9пациентов с язвой пищевода наблюдали аномальное метилирование панелигенетических маркеров на фоне дисплазии эпителия (табл.
21).Средняя продолжительность анамнеза рефлюкс-эзофагита среди больных саномальным метилированием составила 9 лет, без метилирования - 6 лет.143Таблица 22.Частота аномального метилирования у пациентов с ПБ в зависимости от степенитяжести рефлюкс-эзофагита.Степень тяжести рефлюкс-эзофагитаЧисло больныхMet+Met-Средней тяжести11 (18%)65Тяжелый40 (66%)2119Язва пищевода9 (16%)9060 (100%)3624Итого:До операции метаплазию эпителия пищевода по кишечному типу пригистологическом исследовании диагностировали у 32 (53%) больных, а дисплазию - у28 из 60 (47%) (рис. 45).100%90%80%70%Метаплазия эпителия53%Короткиесегменты ПБ; 70%60%50%40%30%20%Дисплазия эпителия47%Длинныесегменты ПБ; 30%10%0%Морфологические изменения слизистойСегменты пищевода БарреттаРисунок 45.
Изменения слизистой пищевода у больных ПБ до операции.Аномальное метилирование исследуемой панели генов выявили у 36 (60%)больных пищеводом Барретта, при этом достоверно чаще (p=0,0358) среди пациентовс дисплазией 21 (75%), чем с метаплазией эпителия 15 (47%). До операцииметилирование достоверно чаще выявляли в измененном эпителии - 31 (52%), посравнению с неизмененным - 5 (8%) (p<0,0001) (рис.46).144Длинные сегменты (более 3 см) пищевода Барретта, которые общепринятообладают большим канцерогенным потенциалом, до хирургического лечениядиагностировали у 18 (30%), а короткие (менее 3 см) – у 42 (70%) больных (рис.
45).Также достоверно чаще (p=0,0004) аномальное метилирование наблюдали вдлинных сегментах ПБ у 17 (95%) больных, по сравнению с короткими сегментами у19 (45%) (рис. 46). При этом у 16 (88%) пациентов дисплазию слизистойдиагностировали в длинных сегментах пищевода Барретта, что лишний разподтверждает мировые данные о прогрессии ПБ до аденокарциномы пищеводаименно при обнаружении длинных сегментов.95%100%95%90%75%80%70%50%53%52%47%55%48%45%30%20%10%p<0,0001p=0,035840%25%5%p<0,000460%5%0%МетаплазияэпителияДисплазияэпителияНормальный Измененный КороткиеДлинныеэпителийэпителий сегменты ПБ сегменты ПБМет+Мет-Рисунок 46. Частота аномального метилирования в измененной ткани пищевода (%).Из 43 (72%) пациентов с кардиальной ГПОД положительное метилированиенаблюдали у 22 (51%), при этом более половины из них были мужчины (68%) сукорочением пищевода I степени (69%), эрозивным рефлюкс-эзофагитом (63%) идисплазией эпителия (56%).
У 5 из 6 пациентов с кардиофундальной ГПОДнаблюдали положительное метилирование на фоне дисплазии эпителия и эрозивногорефлюкс-эзофагита.145Среди пациентов с пищеводом Барретта дисфагию отмечали 10 (27%) больных сположительным метилированием и только 2 (8%) без метилирования. Изжогабеспокоила 28 (78%) с аномальным метилированием и 23 (96%) без метилирования.Также аномальное метилирование генов достоверно (p=0,0181) чаще наблюдалиу больных с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями: триада Saintу 6 (10%) больных, сочетание ГПОД с атрофическим гастритом, бульбитом и/илиязвой ДПК у 9 (14%).ПБ с метаплазиейRAR-βRUNX3DAPKПБ с дисплазиейр16/ CDKN2ACDH1MGMTАденокарциномаРисунок 47. Частота аномального метилирования генов в измененном эпителиибольных пищеводом Барретта (n=60) и аденокарциномой пищевода (n=34), (%).МетилированиегенаMGMTвизмененномэпителиидооперациидиагностировали у 20 (57%) больных на фоне дисплазии слизистой пищевода убольшинства обследованных - 12 (60%) (рис.47).
На втором месте по частотеметилирования был ген RUNX3 - 16 (46%) больных, который также наблюдали у 11(69%) пациентов с дисплазией эпителия. Ген CDH1 в метилированном состоянии былвыявлен у 13 (37%) больных, при этом дисплазия идентифицирована у 7 (53%)пациентов. Метилирование маркера p16 выявили только у 8 (22%) больных с146преобладанием метаплазии - 5 (63%). Метилирование генов DAPK и RAR выявилилишь у 3 (8%) и 1 (3%) больного соответственно.Таким образом, на дооперационном этапе была прослежена корреляция тяжести,длительности анамнеза, клинических проявлений и наличия осложнений рефлюксэзофагита, с увеличением частоты аномального метилирования исследуемой панелигенов. Чем более тяжелыми были клиническое течение и проявления рефлюксэзофагита, тем чаще при молекулярно-генетическом анализе определяли аномальноеметилирование в системе молекулярных маркеров.Результаты исследования системы молекулярно-генетических маркеров убольных ПБ после хирургического лечения.В сроки от 6 месяцев до 5 лет после операции 60 (15,8%) пациентам с пищеводомБарретта провели контрольное эндоскопическое исследование пищевода с биопсиейиз участков визуально нормальной и измененной слизистой.
В полученных прибиопсии образцах ткани исследовали метилирования генов MGMT, CDH1, р16/CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3. Пациенты с аномальным метилированием хотя быодного гена из предложенной системы, составили группу «мет+», больные безметилирования вошли в группу «мет-».После проведенного хирургического лечения достоверно уменьшилось числабольных с метаплазией и дисплазией эпителия пищевода (р<0,0001) (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
