Диссертация (1139646), страница 26
Текст из файла (страница 26)
ПОВТОРНЫЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕОПЕРАЦИИ.Это наиболее сложная для клинического анализа и хирургического лечениякатегория пациентов, поскольку каждый больной является заложником неудачновыполненной функциональной операции и зачастую в состоянии более худшем, чембыл до ее выполнения. В мировой литературе неудачные исходы антирефлюксныхоперацийописаныв6-36%наблюдений[1,16,26,35,51,71,111,123,130,132,133,141,206].
Хорошие результаты после первойадекватно выполненной операции по показаниям и при неосложненном рефлюксэзофагите описаны у 80-90% больных. После двух операций в анамнезе частотаположительных результатов снижается до 55-67% пациентов, и только у 42-60%больных бывает хороший эффект после трех и более неудачных операций[1,16,26,35,51,71,81,111,123,130,132,133,141,148,206,223].Такимобразом,вероятность достижения хорошего результата хирургического вмешательствапрогрессивно уменьшается с каждой последующей операцией.Под нашим наблюдением находилось 52 пациента после ранее перенесенныхантирефлюксных операций на кардии результат которых оказался неудовлетворительным.
Было 35 мужчин и 17 женщин в возрасте от 19 до 78 лет. Все заисключением пяти больных первично были оперированы в других лечебныхучреждениях. Характер первичных операций отражен в таблице 25. В большинствеслучаев в качестве первичной операции была выполнена фундопликация Nissenтрадиционным или лапароскопическим доступом. Также у целого ряда больных (23)метод выполненной антирефлюксной операции был неизвестен (отсутствоваламедицинская документация) или не указывался в выписном эпикризе учреждений.В анамнезе 39 (75%) больных перенесли одну операцию.
Остальные былиоперированы неоднократно: 2 операции у 6 больных; 3 операции у 5 больных, 4операции у 2 пациентов.168Таблица 25Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n=52)*Антирефлюксные хирургические вмешательстваФундопликация Nissen (традиционно/лапароскопически/трансторакально)Фундопликация Nissen-Rossetti (лапароскопически)Фундопликация Toupet (традиционно/лапароскопически)Число операций13/12/552/3Фундопликация Hill (традиционно)1Эзофагофундорафия1Клапанная гастропликация (традиционно/лапароскопически)Фундопликация в нашей модификации1/13Неизвестный метод антирефлюксной операции(традиционно/лапароскопически)Кардиомиотомия по Беркутову-Суворовой15/81Симультанные хирургические вмешательстваКрурорафия/пластика сетчатым имплантом20/4Селективная проксимальная ваготомия/стволовая ваготомия5/2Гастростомия1Ушивание перфорации желудка2Иссечение язвы ДПК с дуоденопластикой2Пилоропластика4Холецистэктомия3Резекция дивертикула пищевода (лапароскопически)1Резекция нижнегрудного отдела пищевода1* в т.ч.
повторные операцииВсе больные после предшествующих операций проходили различный по объемуи длительности курс консервативного лечения.1694.1. Техника повторных антирефлюксных и реконструктивных операцийДляповторныхтрадиционныйидоступ,взаимоотношения,реконструктивныхпосколькувыраженныевмешательствнарушенныерубцово-спаечныевсегдаиспользуемтопографо-анатомическиеизменения,необходимостьмануальной ассистенции и тактильной чувствительности делают лапароскопию нецелесообразнойирискованнойдляприменения.Какиприпервичныхантирефлюксных операциях необходимо поднять левую долю печени, которая приповторных операциях часто бывает вовлечена в спаечный процесс. Необходимопрецизионно рассечь сращения между фундопликационной манжеткой и печенью,используя для этого электрохирургические ножницы, крючок или ультразвуковойдиссектор.
Как правило, бывает проще подойти к диафрагмальным воротам с левойстороны от ПОД, поскольку сращения между печенью желудком и правой ножкойдиафрагмы делают правосторонний доступ более проблематичным. Если короткиесосуды желудка раннее были лигированы, то относительно легко проследить желудокдо левой ножки и достичь основания манжетки. Правый купол диафрагмы легчедостигается идентификацией хвостатой доли печени и желудочно-печеночной связки,а затем, продвигаясь вверх и влево можно идентифицировать правую ножкудиафрагмы.
Если короткие желудочные сосуды не были пересечены во время первойоперации (что мы наблюдали у 14 больных), это необходимо выполнить во времявторой. Круговая мобилизация в области ПОД позволяет провести под манжеткой илипищеводом «держалку» для последующей тракции. При укорочении пищевода этотприем позволил втянуть грыжевую часть манжетки из заднего средостения дляпроведения дальнейшей мобилизации у 8 больных. Ранее 22 пациентам проводиласькрурорафия – всем в ходе реконструктивной операции снимали все лигатуры длясвободного движения манжетки в области ПОД и полноценной мобилизации от ножекдиафрагмы. Манжетка может быть легко перемещена в брюшную полость, но можетпотребоваться тщательная мобилизация для отделения желудка от диафрагмы и170медиастинальных структур. Более выраженные сращения в средостении обычноразвиваются, если миграция манжетки произошла в раннем послеоперационномпериоде и могут представлять существенные технические проблемы.
У 9 (17%)пациентов возникла необходимость в сагиттальной диафрагмотомии для обеспечениябольшего оперативного пространства и мобилизации сместившейся в заднеесредостение манжетки.Особые технические сложности возникли у 3 пациентов, которым ранеевыполнилипластику ПОДсетчатымиэндопротезами.Увсехклиническипроявлявшаяся дисфагия была вызвана выраженным рубцовым стенозом и грубымфиброзом в области непосредственного контакта сетки с пищеводом и кардией. Приэтом пролежень стенки пищевода выявлен у 2 больных, желудка – у 1 пациента.Приводим клиническое наблюдение.Больная С., 66 лет, поступила с жалобами на затруднение прохождения твердойи полужидкой пищи по пищеводу, ощущение застревания пищевого комка и боль загрудиной, общую слабость, тошноту, срыгивание.
В анамнезе больной по поводусубтотальной ГПОД и рефлюкс-эзофагита в одной из клиник Москвы выполненалапароскопическая фундопликация Nissen, аллопластика ПОД сетчатымэндопротезом, крурорафия. Со слов больной сразу после оперативного вмешательстваотметила появление боли и выраженной дисфагии.
Постепенно жалобыпрогрессировали, пациентка ограничивала себя в приемах пищи, после каждогоприема пищи возникала рвота, похудела на 12 кг.При рентгенографии (рис.60а): в проекции пищеводно-желудочного перехода науровне купола диафрагмы обозначены множественные тени металлическойплотности. Пассаж контрастного средства по пищеводу замедлен. Отмечаетсяфиксированное сужение дистального сегмента пищевода до 6-7 мм с задержкойэвакуации содержимого в желудок. Наддиафрагмальный сегмент пищевода расширендо 6,5-7 см, булавовидно деформирован и отклонен вправо.
При ЭГДС (рис.61а,б):просвет пищевода расширен в средней и нижней третях до 5-6 см. С 28 см начинаетформироваться S-образный изгиб, ниже него – просвет пищевода становится ещешире и над сужением расширяется до 6-7 см. Верхний край манжетки в виде«вывернутой» розетки располагается на 34 см от резцов, нижний – на 42 см, зубчатаялиния на 38 см от резцов. Ход пищевода в зоне манжетки извитой, отклонен отпродольной оси. При ретроградном осмотре кардии имеется деформация складок ввиде «улитки» вокруг пищевода.171абРисунок 60.
Рентгенограммы пациентки С.: после первой операции (объяснение втексте), кругами обозначены металлоконструкции (а); спустя 6 месяцев послереконструктивной операции (б).абРисунок 61. Эндоскопическое исследование пищевода и желудкаретрофлексии пациентки С. после первой операции (а,б – обяснения в тексте).вВыполнена операция: лапаротомия, снятие сетчатого имплантата иметаллоконструкций с диафрагмы, реконструктивная фундопликация, внеслизистаяпилоропластика.172Интраоперационно: в области пищеводного отверстия диафрагмы выявлен ранееустановленный эндопротез каменистой плотности размером 10х8 см, циркулярноохватывающий пищевод, фиксированный девятью металлическими спиралямигерниостеплера к медиальным ножкам диафрагмы. Имеется протрузия мышечнойстенки пищевода по передней правой полуокружности в области прилегания сетки(рис.62).абРисунок 62.
Интраоперационные фото пациентки С. в ходе реконструктивнойоперации.Связочный аппарат дна, малой и большой кривизны желудка сохранен,антирефлюксная манжета ранее была сформирована вокруг кардиального отделажелудка за счет пришивания дна, проведенного позади пищевода, к передней стенке.Абдоминальный отдел пищевода сдавлен сетчатым эндопротезом и ушитыминожками диафрагмы на протяжении 4 см. Нижнегрудной отдел пищевода расширендо 6 см, стенка его отечная, резко утолщена. Пищеводно-желудочный переходрасположен на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. С техническимитрудностями удалось снять сетчатый эндопротез и все спирали герниостеплера (в томчисле 2 из стенки пищевода). Далее полностью развернута ранее неправильноналоженная манжетка и сформирована симметричная антирефлюкснаяфундопликационная манжетка вокруг абдоминального отдела пищевода сдополнительной фиксацией ее к пищеводу на толстом желудочном зонде с укрытиемобласти дефекта мышечного слоя стенки пищевода (рис.63а).
Задняя крурорафиядвумя швами. Макропрепарат – удаленный сетчатый имплант и спиралигерниостеплера (рис.63б).173абРисунок 63. Интраоперационная фотография в ходе реконструктивной операции:финальный вид фундопликационной манжетки (а); удаленные в ходерекноструктивной операции сетчатый имплант и спирали гериостеплера (б).Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительномсостоянии пациентка была выписана на 10-е сутки после операции.При контрольном рентгенологическом исследование через 6 месяцев послеоперации: пищевод свободно проходим, нижнегрудной отдел его (над диафрагмой)расширен до 2-3 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
