Диссертация (1139646), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Желудоквыражено деформирован в кардиальном отделе и теле в виде «спирали» собразованием нескольких карманов, пищеводно-желудочный переход и верхняя третьжелудка практически не дифференцируются из-за ранее наложенныхантирефлюксных манжеток, для формирования которых большую кривизну желудкапоэтапно пришивали к малой кривизне. Ткани в этой области отечны,инфильтрированы, видны ранее наложенные лигатуры. Левый купол диафрагмыредуцирован, дефект левого купола составляет не менее 6-8 см в диаметре, левоелегкое сращено со стенкой пищевода и желудка, в плевральной полости выраженныйадгезивный процесс.
Кардия втянута в заднее средостение, пищеводно-желудочныйпереход располагается на 5 см выше уровня диафрагмы, расширенный до 3 см.Мобилизована малая кривизна желудка до угла, большая кривизна с лигированиемтрех коротких желудочных и задней желудочной артерии. Расправлены ранеесформированные манжетки (рис.66б), при этом был вскрыт просвет желудка(рис.67а). Ткани верхней и средней трети желудка в области частично расправленныхманжеток атоничны, стенка истончена, инфильтрирована – непригодна дляповторного формирования антирефлюксной манжетки.
Произведена проксимальнаярезекция желудка от уровня пищеводно-желудочного перехода до угла желудка(рис.68а). Сформирован однорядный пищеводно-кишечный анастомоз с выделенной179петлей тощей кишки; далее сформирован погружной антирефлюксный желудочнокишечный анастомоз с передней стенкой культи желудка (рис.67б).абРисунок 66. Интраоперационные фото: а – лапаротомия, выраженные спаечныйпроцесс в верхнем этаже брюшной полости; б – выделение одной из наложенныхранее манжеток, пищевод взят на держалку.абРисунок 67. Интраоперационные фото: а – проксимальный отдел желудкадеформирован после 4 антирефлюксных операций, вскрыт просвет - ткани непригодны для реконструкции; б – финальный вид после проксимальной резекциижелудка и эзофагоеюногастростомии.180При контрольной рентгенографии на 12 сутки (рис.68) область анастомозовпроходима для контрастного препарата, диаметр адекватный, затеков и деформациинет; при полипозиционном исследовании заброса из желудка в тонкокишечнуювставку и пищевод не выявлено.абРисунок 68.
Фото резецированного проксимального отдела желудка и кардии: тканидеформированы и не дифференцируются (а); рентгенограммы больной Р. послепроксимальной резекции желудка, реконструктивной эзофагоеюногастростомии (б).В тоже время, у целого ряда больных даже после нескольких операций в анамнезеудалось полностью развернуть ткани желудка и снять все ранее сформированныеманжетки.Безусловно,выполнениеподобныхоперацийтребуетхорошегопредоперационного обследования и прецизионной работы с тканями во времяоперации.Приводим клиническое наблюдение.Пациентка М., 68 лет, поступила в клинику с жалобами на распирающую жгучуюболь за грудиной и отрыжку после еды, ощущение застревания пищевого комка,вздутие живота.
Из анамнеза: считает себя больной с 1983 года, когда впервыепоявились жалобы на изжогу и отрыжку после еды. При плановой ЭГДС был выявленэрозивный рефлюкс-эзофагит. Самостоятельно принимала антисекреторныепрепараты с временным положительным эффектом. 02.04.2013 г. пациентке по поводурефлюкс-эзофагита и вправимой послеоперационной грыжи была выполненаоперация - лапароскопическая фундопликация Nissen-Rossetti, пластика переднейбрюшной стенки по Trabucco.181абРисунок 69. Рентгенограммы больной М.: рецидив ГПОД после лапароскопическойфундопликации Nissen-Rossetti (а); дивертикулоподобная деформация в областикардии после второй антирефлюксной операции - лапароскопической крурорафии,френофундопексии (б).Вскоре после операции вновь стала отмечать изжогу, отрыжку и вздутие живота.13.02.2014 года по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы(рис.69а) была выполнена повторная операция – лапароскопический висцеролиз,крурорафия, френофундопексия (рис.69б).абРисунок 70.
Эндоскопическая картина больной М. после лапароскопическойфундопликации Nissen-Rossetti от 02.04.2013 г. и лапароскопической крурорафии,френофундопексии от 13.02.2014 г.182Практически сразу после операции возобновились симптомы рефлюкс-эзофагита(рис.70а,б), в связи с чем 23.05.2014 года была выполнена релапароскопия,рефундопликация.
Однако, несмотря на проведенные хирургические вмешательства убольной оставались вышеизложенные жалобы, которые постепенно прогрессировали,стала появляться боль за грудиной и ощущение застревания пищи (рис.71а).09.07.2014 года больной в очередной раз выполнили лапаротомию, рефундопликацию(методика не известна).
После этих операций пациентка не испытывала облегчения,симптомы сохранялись, стали появляться новые (рвота в ночное время, развиласьпарадоксальная дисфагия) (рис.71б).абРисунок 71. Рентгенограмма больной М. после лапароскопической фундопликацииNissen-Rosetti от 02.04.2013 г., лапароскопической крурорафии, френофундопексии от13.02.2014 г., лапароскопической рефундопликации от 23.05.2014 г. (а) илапаротомии, рефундопликации от 09.07.2014 г. (б).При поступлении выполнено рентгенологическое исследование (рис.72а):определяется расширенный, гипотоничный и удлиненный до 5,0 см S-образный втерминальном отделе пищевод.
В расширенном пищеводе определяется жидкость имножественные дефекты (остатки пищи). Из-за наличия содержимого судить осостоянии слизистой пищевода невозможно. Кардия не дифференцируется. Создаетсявпечатление, что контрастное вещество из пищевода поступает в "малый желудок",дистальнее которого участок сужения диаметром около 1-1,2 см протяженностьюоколо 1,5 см. Эвакуация из "малого желудка" резко замедлена, несколько улучшаетсяпосле приема воды. Из-за наличия небольшого количества контрастного вещества вжелудке осмотреть рельеф невозможно. Эвакуация из желудка в луковицу183своевременная. Через 1 час в пищеводе и "малом желудке" остается значительноеколичество контрастного вещества.абРисунок 72.
Рентгенограмма (а) и эзофагоскопия (б) больной М. после 4 операций накрадии (объяснение в тексте).При ЭГДС (рис.72б): пищевод расширен, S-образно извит (особенно втерминальном отделе) в просвете застойная жидкость с остатками пищи. Z-линия недифференцируется. Слизистая пищевода с выраженными воспалительнымиизменениями, в нижней трети пестрая, ригидная, травмируется при контакте. Послепищевода желудок по типу «песочных часов», проксимальная часть небольшихразмеров, в просвете также содержимое, подобное пищеводному. Слизистая«маленького желудка» гиперемирована.
Соустье между частями желудка до 13-14 мм,проходимо для аппарата достаточно свободно. При инверсии видна пликация стенокжелудка ближе к соустью. Дистальнее в желудке жидкость, слизь, пищевые массы,желчь. Слизистая неравномерно гиперемирована, с единичными точечнымиэрозиями.
Привратник проходим, луковица без особенностей.08.10.2014 г. выполнена операция: лапаротомия, реконструктивная клапаннаягастропликация, задняя крурорафия.Интраоперационно: левая доля печени интимно сращена с медиальныминожками диафрагмы и передней поверхностью желудка. Определяютсямножественные лигатуры (рис.73а), за счет которых ранее были сформированынесколько манжеток типа Nissen (рис.73б). После разделения сращений установлено,что ранее имелось единое пищеводно-аортально окно. Из заднего средостенияизвлечен грыжевой мешок, размером не менее 6х7 см. Сохранены практически весь184малый сальник, короткие и задняя желудочные артерии.
Верхняя треть тела желудкавинтообразно и каскадно деформированы в ходе ранее выполненных операций, вовремя которых большая кривизна желудка проводилась позади желудка и былапришита к задней стенке желудка и ножкам диафрагмы, расположена в старомгрыжевом мешке, сдавлена ушитыми ножками диафрагмы и сама сдавливаетдистальный отдел пищевода на уровне пищеводно-желудочного перехода.абРисунок 73. Интраоперационные фотографии: этапы мобилизации, снятия лигатур (а)и расправления желудка (б) после ранее перенесенных 4 операций.Нижнегрудной отдел пищевода расширен до 5 см, стенка его отечная, резкоутолщенная. Пищевод укорочен, пищеводно-желудочный переход расположен на 5-6см выше пищеводного отверстия диафрагмы.
Сращения разделены, грыжевой мешокиссечен. Мобилизован нижнегрудной отдел пищевода, кардиальный отдел, дно иверхняя треть тела желудка с лигированием двух коротких и задней желудочнойартерии. Дно и верхняя треть тела желудка расправлены, ткани признаныжизнеспособными (рис.74а). Верхняя треть малой кривизны мобилизована, стволыблуждающих нервов не идентифицируются. Пищевод циркулярно мобилизован на 4см выше кардии. Кардиальный отдел желудка гофрирован отдельными узловымишвами на толстом желудочном зонде в соответствии с диаметром пищевода (рис.74б).Сформирована гастропликационная манжетка вокруг кардиального отдела желудка сдополнительной фиксацией ее к пищеводу (рис.75а). Крурорафия двумя отдельнымишвами.185абРисунок 74.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
