Диссертация (1139646), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Кардия полностьюохватывает аппарат. Привратник не деформирован, свободно проходим аппаратом,округлой формы, смыкается полностью. Луковица 12-п. кишки и постбульбарныеотделы не деформированы, слизистая не изменена.190Приведенный пример демонстрирует одно из самых клинически сложныхосложнений после антирефлюксных операций – частичный разворот манжетки.Подобныеосложнениявсегдатребуютповторнойоперации.Проведеннаяреконструкция позволила сформировать надежную антирефлюксную манжетку,которая даже после смещения в заднее средостение продолжала адекватнофункционировать на протяжении последующих лет.4.2.Непосредственныеиотдаленныерезультатыповторныхиреконструктивных операцийВсе 52 пациента перенесшие ранее операции на кардии были оперированыповторно (табл.26).Таблица 26.Интраоперационно выявленные причины осложнений (n=52*)Интраоперационные находки после ранее перенесенных операцийЧислобольныхСоскальзывание манжетки («slipped Nissen»)12Миграция манжетки в средостение8Сдавление манжетки или пищевода в области крурорафии / пластикисетчатым протезом16/4Фиксация желудка к печени, передней брюшной стенке12Фиксация манжетки к ножкам диафрагмы21Неправильно сформированная манжетка17Частичный разворот / полный разворот манжетки («missing Nissen»)11/6Перетянутая манжетка12Короткая манжетка (менее 2 см)4Излишне протяженная манжетка (более 4 см)2Отсутствие фиксации манжетки к пищеводу4Несколько сформированных манжеток поверх друг друга3* в т.ч.
пациенты с сочетанием нескольких осложнений191При этом в результате обследования и анализа операционных находок у них быливыявлены различные технические погрешности и осложнения, допущенные во времяпредыдущих операций (табл.26).Двум больным была выполнена проксимальная резекция желудка в связи сневозможностью локальной реконструкции, что было ранее описано в клиническихпримерах.Другой больной К., 19 лет с протяженной пептической стриктурой (8 см)нижнегрудного отдела пищевода после операции Nissen, безуспешных сеансовбужирования и прогрессирующей дисфагией 3-4 ст.
была выполнена трансхиатальнаяэкстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой. Еще одной пациенткепотребовалось выполнение ререзекции желудка с реконструкцией из Бильрот II вБильрот I после череды калечащих операций (табл.27).Таблица 27.Характер повторных антирефлюксных и реконструктивных операций.Вид реконструктивной операцииЧисло операций(n=52)*Фундопликация19Клапанная гастропликация27Проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминальногоотдела пищеводаРерезекцияжелудкапоБильротI,реконструктивнаяфундопликация, резекция тонкой кишки.Трансхиатальная экстирпация пищевода с пластикой желудочнойтрубкойСимультанные операцииПилоропластикаСелективная проксимальная ваготомияКрурорафияХолецистэктомияГрыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатымэндопротезом211292614* в т.ч. сочетание нескольких операцийПриводим клиническое наблюдение.Пациентка Л., 42 лет, поступила в состоянии средней тяжести с жалобами назатруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, общую слабость, эпизоды192тупой боли в верхних отделах живота и тяжесть в эпигастрии после приемов пищи,вздутие живота, тошноту, отрыжку и невозможность вызвать рвоту, снижение массытела на 18 кг за последние 12 месяцев.Из анамнеза в ноябре 2014 года пациентке по поводу рефлюкс-эзофагита вкрупном Московском хирургическом центре выполнили лапароскопическуюантирефлюксную операцию (тип не указан).
Сразу после оперативного вмешательствапациентка вновь отметила жалобы на изжогу и боль в эпигастрии. По результатамрентгенографии и ЭГДС у больной диагностировали гастростаз, дуоденогастральныйрефлюкс и субкомпенсированный стеноз антрального отдела желудка, в связи с чем18.02.2015 г. выполнили операцию – лапароскопическую дистальную резекциюжелудка по Бильрот II. После операции у пациентки сохранялась изжога, боль вэпигастрии, появились жалобы на диарею, вздутие живота, тошноту, а в дальнейшемпрогрессивное снижение массы тела на 13 кг за 5 месяцев.
В последующем больнаяобратилась в другое лечебное учреждение Москвы, где по результатам обследованияустановлен диагноз – болезнь оперированного желудка; гастрит культи желудка;анастомозит. 13.07.2015 г. больной выполнили операцию – лапароскопическоеразобщениебрауновскогосоустьяиналожениереэнтеро-энтеро–идуоденоэнтероанастомозов. В дальнейшем у больной появились жалобы назатруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, общую слабость, эпизодытупой боли в верхних отделах живота и тяжесть в эпигастрии после приемов пищи,периодическую тошноту, отрыжку и невозможность вызвать рвоту, снижение массытела.
После чего больная неоднократно находилась на лечении вгастроэнтерологических стационарах, где несмотря на проводимую комплекснуютерапию и лечебное питание состояние не улучшалось.При поступлении выполнена рентгенография с пассажем контрастного вещества(рис.78): при обзорной рентгеноскопии брюшной полости в культе желудка ипроксимальных петлях тощей кишки определяется жидкость. Пищевод свободнопроходим для контрастного вещества, не изменен. Кардия не смыкается. Культяжелудка конической формы, размерами 5x3 см, с четким контуром, стенкиэластичные.
Эвакуация с первым глотком, через гастроеюноанастомоз врасширенную до диаметра 5,5 см отводящую петлю тонкой кишки. Часть контрастноймассы заполняет расширенную на протяжении 10 см до диаметра 4-4,5 смприводящую петлю, затем диаметр кишки становится нормальным. В проекциималого таза, возможно, имеется межкишечный анастомоз, через который контрастноевещество поступает дистальнее в петлю тонкой кишки. Через 40 минут в культеконтрастное вещество не определяется.
Контрастное вещество сохраняется вприводящей и отводящей петлях, причем одна из них значительно расширена,контрастное вещество медленно поступает в дистальные петли тощей кишки. Нельзяисключить, что в расширенных петлях имеются остатки пищи. При ЭГДС: в пищеводебез особенностей, Z-линия выше уровня диафрагмы. Кардиальный отдел и зонаманжеты сомкнуты, обхватывают аппарат не полностью, проходимы свободно.193Сформированная манжета образует выраженную складку. В культе желудка многожидкости, слизь, желчь, остатки пищевых масс. Слизистая диффузно отечная игиперемированная, складки утолщены.
Анастомоз широкий, «конец в бок» с тощейкишкой, свободно проходим, слизистая его гиперемирована, отечная. Сразу же заанастомозом межкишечный анастомоз.абРисунок 78. Рентгенограммы больной Л. после трех операций (объяснение в тексте).Из сопутствующих заболеваний у больной: периферическая сенсомоторнаяполинейропатия вторичного генеза. Фуникулярный миелоз. Перинатальнаядисметаболическая энцефалопатия. Тревожное расстройство. Кахексия.После предоперационной инфузионной подготовки 20.01.2016 г. больная былаоперирована. Интраоперационно (рис.79а): в верхнем этаже брюшной полостивыраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций. Культя желудкаинтимно сращена с висцеральной поверхностью левой доли печени, большимсальником.
С выраженными техническими трудностями сращения разделены. Послечего установлено, что ранее выполнена фундопликация Nissen с фиксированиемманжеты к обеим медиальным ножкам диафрагмы, крурорафия, при этом манжеткасформирована вокруг кардиальной части желудка и передавливает пищеводножелудочный переход.
Культя желудка размером 10х8х8 см, сохраненокровоснабжение за счет левых желудочных и левых желудочно-сальниковых сосудов,сохранена нижняя короткая артерия. Культя ДПК достаточной длины. Культяжелудка позадиободочно анастомозирована с У-образно выделенной петлей тонкойкишки по типу «конец в бок», при этом приводящая и отводящая от анастомоза частиэтой петли тонкой кишки дополнительно анастомозированы между собой194анастомозом «бок в бок» протяженность не менее 8 см. Петля ротирована вокругсвоей брыжейки на 1800, резко расширена до 5-6 см, содержит большое количествожелчи, длиной 60 см. Второй межкишечный анастомоз (основание У-образногосоустья) диаметром не более 1 см, сформирован в 60 см от связки Трейтца.Двенадцатиперстная кишка и проксимальная часть тощей за связкой Трейтца, а такжетонкая кишка ниже второго анастомоза – спавшиеся.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
