Диссертация (1139646), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Со слов больной длительно беспокоила изжога,частая отрыжка, однако обследование и лечение не проводилось. При ЭГДС: впищеводе на 30 см от резцов выявлена плоская неоднородная бугристая опухоль до2,5 см диаметром. Гистологически – умереннодифференцированная аденокарцинома.При рентгенографии (рис.94а): в средней трети пищевода, с преимущественнойлокализацией по задней правой стенке, определяется образование протяженностью 56 см с ригидным контуром и наличием депо взвеси бария в центре. Кардия несмыкается. Желудок вертикально расположен, контуры желудка ровные, рельефслизистой не изменен, отмечается пролабирование кардиального отдела всредостение в положении лежа.При МСКТ грудной и брюшной полости с в/в контрастированием: в среднейтрети пищевода определяется образование размером около 26х22х39 мм,накапливающее активно контрастный препарат, неравномерно суживает просветпищевода.Рисунок 94.
Рентгенограммы больной А. до (а) и после (б) операции.21713.02.2014 г. выполнена cинхронная тороко-лапароскопическая экстирпацияпищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, формированиеманастомоза на шее, лимфоаденэктомией 2F (рис.95а,б).абРисунок 95. Интраоперационная фотография опухоли среднегрудного отделапищевода (а); удаленный макропрепарат (б).Гистологическое исследование: изъязвленная умереннодифференцированнаяаденокарцинома рак, прорастающая все слои стенки пищевода. Края резекции безпризнаков опухолевого роста. В 3 из 16 лимфатических узлах из средостенияметастазы рака.
Клинический диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода,инфильтративно-язвенная форма, гистологически - умереннодифференцированнаяаденокарцинома, Т3N2M0, IIIB стадия.218Рисунок 96. Вид послеоперационных ран на 7-е сутки.Послеоперационный период проходил без осложнений, больная выписана вудовлетворительном состоянии на 8-е стуки (рис.96).5.4.
Непосредственные и отдаленные результатыРезультаты исследования молекулярно-генетических маркеров у больныхаденокарциномой пищеводаУ 34 (83%) пациентов с аденокарциномой пищевода исследовали аномальноеметилирование генов разработанной и внедренной панели маркеров: MGMT,CDH1,р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3. Пациенты у которых определялианомального метилирование хотя бы одного гена из предложенной системы составилигруппу «мет+», больные без метилирования были включены в группу «мет-».В образцах ткани аденокарциномы пищевода аномальное метилированиемолекулярно-генетических маркеров наблюдали у 22 из 34 (65%) больных.
Наиболеечасто аномальное метилирование изучаемой системы генов определяли среди219больных IIIC стадии и IV стадии рака пищевода. Из них низкодифференцированнаяаденокарцинома была у 11, а умереннодифференцированная - у 9 пациентов.6054,5%5036,3%4036,3%3018,1%2018,1%13,6%100MGMTCDH1p16DAPKRARRUNX3Рисунок 97. Частота метилирования генов у пациентов с аденокарциномой пищевода.Чаще диагностировали метилирование генов MGMT (54,5%), СDH1(36,3%) и р16(36,3%) (рис. 97).Данных о преобладании аномального метилирования какого-либо маркера взависимости от стадии рака пищевода получено не было. Однако статистическидостоверно была выявлена тенденция к возрастанию частоты метилированиягенетических маркеров по мере увеличения стадии опухолевого процесса от IA и IIAдо IIIC и IV (р=0,0084) (рис.
98).Рисунок 98. Изменение частоты аномального метилирования в зависимости от стадииаденокарциномы пищевода.220Корреляция частоты аномального метилирования молекулярно-генетическихмаркеров при увеличении стадии аденокарциномы пищевода, согласуется с даннымио накоплении генетических и эпигенетических повреждений с ростом и прогрессиейопухоли.Распределениепостадиямзаболеваниясогласномеждународнойклассификации TNM (2009) было следующее: Ia -2 (5%), Ib-3 (7%), IIa – 4 (10%); IIb 5 (12%), IIIa - 10 (24%); IIIb – 5 (12%), IIIc - 8 (20%); IV - 4 (10%).
Статистическизначимой взаимосвязи между стадией рака пищевода, локализацией опухоли истепенью ее дифференцировки выявить не удалось (p>0,05).С учетом локализации опухоли в нижнегрудном отделе пищевода в 63%наблюдений, операцией выбора была трансхиатальная экстирпация пищевода содномоментной пластикой желудочной трубкой и лимфаденэктомией 2S. Исходя измноголетнего опыта операций проведенных в РНЦХ им. Б.В. Петровского отказ оттрансторакальногодоступакпищеводусопровождаетсяуменьшениемпродолжительности операции и снижением частоты бронхо-легочных осложнений в3,2раза[32,34],чтозначительноспособствуетускорениютеченияпослеоперационного периода с меньшим количеством осложнений. В соответствии собщепринятыми стандартами хирургического лечения онкологических заболеваний,всем больным выполняли лимфаденэктомию: в объеме 2S при трансхиатальномдоступе и 2F – при трансторакальном и тораколапароскопическом доступах.
Всреднем удаляли 16±3 лимфоузла при трансхиатальной экстирпации, 21±5 приэкстирпации из трех доступов (McKeown), 22±3 лимфоузла в ходе малоинвазивныхопераций.Все оперативные вмешательства были выполнены в объеме R0 (при плановомгистологическом исследование макропрепарата у всех больных в дистальном ипроксимальном краях резекции опухолевый рост выявлен не был. К сожалению,пятилетняя выживаемость не превысила 17%, что соответствует общемировымданным.
При этом мы не выявили разницы в отдаленном периоде в зависимости отметода проводимой операции. Лишь в первый год жизни качество жизни больных,221оперированных с помощью эндовидеохирургических технологий было существенновыше по сравнению с традиционными операциями. Преобладали пациенты IIa и IIIастадии согласно классификации TNM 2009 (табл.29). Статистически значимойвзаимосвязи между стадией рака пищевода, локализацией опухоли и степенью еедифференцировки выявить не удалось (p>0,05).Таблица 29.Операции, выполненные пациентам с аденокарциномой пищевода (n=41*).ПараметрыМетод операцииТХ (26)McKeown (7)ТЛ (4)СТЛ (4)Iа/b2/2-0/1-II a / b2/3-1/01/28/4/41/1/21/0/10/0/1IV13--pT12---pT24-21pT316123pT4 a / b46--pN18311pN222--pN3--1-pM011344pM122--~400~600<80<80210±29250±24310±32260±22Стадия TNM (2009)III a / b / cКровопотеря (мл)Время операции (мин)По результатам планового гистологического исследования у 18 (44%) больноговыявилинизкодифференцированнуюаденокарциному,222у16(38%)–умереннодифференцированнуюаденокарциномуиу7(18%)–высокодифференцированную аденокарциному пищевода.Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 16 (39%) больных враннем послеоперационном периоде, среди них один летальный исход.
Характер ичисло послеоперационных осложнений представлены в таблице 30.Таблица 30.Характер и частота осложнений после экстирпации пищеводаЧисло оперированных больныхОсложнениеТХMcKeownТЛНесостоятельность шейного анастомоза62-Стриктура шейного анастомоза12-Нарушение глотания12-Парез правой голосовой складки11-Плеврит631Пневмония52-Пневмоторакс12-Тромбоэмболия легочной артерии1--Нагноение раны на шее62-4/00/2-Гнойный трахеобронхит51-Трахеостомия с продленной ИВЛ31-Кровотечение в брюшную полость--1Эвентрация1--Нарушение сердечного ритма21-Хилоторакс--1Exitus letalis1--Специфические осложнения:Неспецифические осложнения:Нагноение лапаротомной/торакотомной раны* в т.ч. больные с сочетанием нескольких осложнений223У 8 больных (19,5%) на 3-5 сутки после операции при рентгенологическимисследованиисводорастворимымконтрастнымвеществом(урографин)диагностировали микронесостоятельность эзофагогастроанастомоза: у 6 (14,6%)больных после трансхиатальной экстирпации пищевода и 2 (4,8%) после операцииMcKeown.
Клинических проявлений удается избежать в случае ранней верификациии активных мер – осуществляли ревизию раны с частичным снятием швов иразведением краев раны на шее, с целью обеспечения адекватного дренирования, чтопозволяло избегать инфицирования заднего средостения вследствие затека в негосодержимого трансплантата. Консервативные мероприятия наряду с зондовымпитанием позволили у всех пациентов полностью ликвидировать несостоятельность к9-11 суткам. После контрольного рентгенологического исследования убирали зонд иразрешали питаться согласно выданным рекомендациям.Выполняемая всем пациентам фиксация трансплантата к предпозвоночнойфасции на шее является основным препятствием затека при несостоятельностианастомоза в средостение и плевральную полость с последующим развитиемжизнеугрожающих осложнений, вплоть до летального исхода.У 4 (9,7%) больных было диагностировано нагноение лапаротомной, а 2 (4,8%)торакотомной раны на небольшом протяжении, что потребовало санации и перевязок,в результате чего рана у всех зажила частично вторичным натяжением.У 4 (9,7%) больных на 3-4 сутки после операции наблюдали развитиедыхательной недостаточности (SpO2<93%) для коррекции которой потребовалосьвыполнение пункционной трахеостомии и продленной искусственной вентиляциилегких.
Троим из них операция была выполнена из трех доступов, в связи отсутствиемтехнической возможности трансхиатальной мобилизации пищевода, вследствиераспространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани. Все больныебылистарше70лет,стяжелымисопутствующимисердечно-легочнымизаболеваниями, такими как хроническая дыхательная недостаточность, хроническаяаспирационная пневмония на фоне дисфагии 3 ст., гипертоническая болезнь 3 стадии2242-3 степени, ишемическая болезнь сердца II-III функционального класса длительноготечения и др. У больного М.
75 лет на 5-е сутки после операции трансторакальнойэкстирпации пищевода, проксимальной резекции желудка с одномоментнойпластикойжелудочнойтрубкой,лимфаденэктомией2Fпоповодураканижнегрудного отдела пищевода, инфильтративно-язвенной формы, T4N1M0 IIICстадии, диагностировали острую дыхательную недостаточность, в связи с чем былавыполнена пункционная трахеостомия, проводили продленную ИВЛ. Однако,несмотря на проводимое интенсивное лечение в условиях реанимационногоотделения, на 22-е сутки после операции был зафиксирован летальный исходвследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Следует отметить, что ванамнезе у больного было 2 ишемических инсульта.У трех пациентов (7,3%) после заживления несостоятельности анастомозаотмечено его значительное сужение до 5-7 мм.
Было проведено от 2 до 4 сеансовбаллонной гидродилатации под рентгенологическим контролем до диаметра 17-19мм.У двух больных (4,8%) после экстирпации из трех доступов и расширеннойлимфаденэктомии возникло нарушение акта глотания в виде поперхивания с затекомконтрастного вещества в дыхательные пути.
У обоих были явления дисфонии, парезаправой голосовой складки, что было расценено как результат опосредованной травмы(термической, механической) правого возвратного гортанного нерва в ходелимфаденэктомии. На фоне консервативного лечения и тренировок акта глотания к12-14 суткам удалось добиться полноценного акта глотания.Плеврит и пневмония развились у 17 (41%) больных и были купированыконсервативными мероприятиями. Пневмоторакс диагностирован у 3 (7,3%)пациентов и ликвидирован посредством плевральных пункций сактивнойаспирацией.В отдаленном периоде было прослежено 29 (71%) больных. Среди них было 17мужчин и 12 женщин, в возрастном диапазоне от 56 до 72 лет.
Амбулаторно225обследовано 15 (52%) пациентов, 14 (48%) больных были обследованы стационарно.С другими 12 (29%) больными установить связь не удалось.При рентгенологическом исследовании искусственного пищевода в различныесроки после операции особое внимание обращали на проходимость и диаметршейного анастомоза, форму и тонус трансплантата, его моторно-эвакуаторнуюфункцию во время прохождения по нему бариевой взвеси. Посредствомрентгенографии установлено, что желудочный трансплантат представлял собойпрямую трубку, выступающую за контур срединной тени (чаще со смещениемвправо).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
