Диссертация (1139646), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Его длина находилась в интервале от 40 до 43см, ширина составляла 2-3 см вшейном отделе и 3-5см перед привратником. Диаметр шейного анастомоза у 21 (72%)больного составлял от 14 до 18 мм.Скорость продвижения бариевой взвеси по трансплантату колебалась от 1 до 4мин в зависимости от силы глотательного толчка и объема проглатываемой пищи.Регургитация по трансплантату отмечалась только в первые минуты после приемаконтрастного вещества и исключительно в положении лежа.
Жалобы на периодическивозникающие забросы съеденной пищи в глотку предъявляли двое пациентов.В ходе проведенного комплексного обследования через 4 месяца ни у одного изобследованных больных признаков рецидива или продолженного роста выявлено небыло.Самым частым осложнением в отдаленном периоде был стеноз (диаметр 2-5 мм)шейного анастомоза – 9 (31%) больных. Среднее время обращения после операциисоставило 4±2 месяца.
Всем стационарно проводили от 4 до 7 сеансов баллоннойдилатации (8) или бужирования (1) под контролем РТВ с положительным эффектом.Трем больным ввиду рестеноза через 13-15 месяцев после операции проводили сеансыдилатации повторно.Длительность наблюдения пациентов с аденокарциномой пищевода составила 60(±14) месяцев, а пятилетняя выживаемость не превысила 17% (рис.99).226В ходе изучения были получены данные о прогрессировании заболевания сгенерализацией у 21 (54%) больного на фоне проведенной адьювантнойхимиотерапии. Смерть 16 (55%) больных наступила от сопутствующих сердечнолегочных заболеваний их осложнений.р=0,58Трансхиатальные операцииОперации McKeownТораколапароскопические операцииРисунок 99. Общая выживаемость оперированных больных с аденокарциномойпищеводаИспользование пациенториентированного подхода в выборе оптимальногоспособа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологических принципов,позволяетулучшатьнепосредственныеиотдаленныерезультатылечения.Выполнение торако-лапароскопической экстирпации пищевода предпочтительно,поскольку позволяет достоверно улучшить качество жизни оперированных больныхи быстрее приступить к химиотерапии.
Отказ от торакотомии позволяет снизитьчисло осложнений не ухудшив при этом отдаленные результаты и выживаемость.227ЗАКЛЮЧЕНИЕРефлюкс-эзофагит является широко распространенным и социально-значимымзаболеванием. До 60% населения развитых стран ежедневно ощущает симптомыгастроэзофагеального рефлюкса (изжогу, отрыжку, боль за грудиной и др.), чтоестественно негативно сказывается на качестве их жизни [17,28,111,123,206,]. Втечение последних двух десятилетий отмечен рост распространенности рефлюксэзофагита в странах Северной Америки, Европы и Азии [106,116,127,142,161,206].Наряду с этим, увеличивается число пациентов с осложнениями длительно текущегорефлюкс-эзофагита и ГПОД – укорочением и пептической стриктурой, язвой икровотечением, пищеводом Барретта. В этой связи настораживает возросшая в 6 раз втечениепоследних30летзаболеваемостьаденокарциномойпищевода[10,123,201,206,211,218].Современные медикаментозные препараты и комплексные схемы их примененияявляются эффективными у многих больных с неосложненным рефлюкс-эзофагитом.В тоже время, у 15-22% пациентов выявляют анатомо-физиологические изменения(грыжу пищеводного отверстия диафрагмы часто с укорочением пищевода, стриктурупищевода), которые требуют хирургического лечения ввиду бесперспективностиконсервативной терапии.За более чем полувековую историю было предложеномножество способов хирургического лечения гастроэзофагеального рефлюкса(Nissen,Nissen-Rossetti,Toupet,Dor,Hill,Belsey,Collisидр.)[1,6,16,26,31,35,38,111,115,116,123,124,206].
Однако ни одна из существующихметодик не обладает 100% эффективностью и не может быть рекомендована длявыполнения у всех больных, что подтверждают опубликованные различныемеждународные рекомендации [111,115,116,118,206,233]. В тоже время оперативноелечение, по-прежнему остается методом выбора при длительно протекающем иосложненном рефлюкс-эзофагите [1,6,11,16,25,26,29,30,35,111,115,116,123,124,206].Широкий разброс полученных результатов отражает явные различия в хирургической228технике, длительности наблюдения больных, и определении причин неэффективностиоперации.Несмотря на большой интерес к антирефлюксной хирургии комплексных работ,посвященных показаниям, технике и анализу преимуществ и недостатков различныхантирефлюксных операций по прежнему мало [2,14,25,34,40,48,111,123,206].Согласно литературным данным антирефлюксная операция проводимая опытнымвысококвалифицированным хирургом в специализированном стационаре принеосложненном рефлюкс-эзофагитедаетположительныйэффектв80-95%наблюдений [11,123,148].
Однако если подобную операцию выполняет менееквалифицированный хирург, число положительных результатов значительно ниже идостигает всего 40-50% в течение первого года после операции. [111,123,206].Помимо этого, даже у опытного специалиста в отдаленном послеоперационномпериоде число больных с рецидивом симптомов РЭ может достигать 15-20%.Проведенный анализ более ста тысяч антирефлюксных операций проведенных за 5лет (2005-2010) в США показал, что менее 65% операций выполняют в крупныхспециализированных стационарах [116]. На фоне продолжающегося роста числаопераций, многие из которых выполняют вне крупных специализированных центров,ожидаемо увеличивается количество больных с рецидивом заболевания иосложнениями, что становится значимой медико-социальной проблемой.Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных эндоскопических методикрезекции и абляции очагов пищевода Барретта, при их использовании нередконаблюдают рецидив заболевания.
Так же сегодня нет достоверных результатовэффективности их применения в отдаленном периоде [211,228], а прогнозвыживаемостисредипациентовсаденокарциномойпищеводаостаетсянеутешительным [10,79,211,214,218]. Применению, казалось бы, более щадящих,интралюминальных методик сопутствует ряд осложнений, таких как формированиестриктур пищевода, кровотечение, перфораций, боль за грудиной и при глотании,лихорадка, поэтому в настоящее время их нельзя рассматривать в качестве стандарта229лечения [103,206,211,217].
К тому же локальное воздействие на эпителий Барреттапозволяет ликвидировать лишь сам очаг метаплазии или дисплазии, но не убираетпричину основного заболевания – гастроэзофагеального рефлюкса.Известно, что пищевод Барретта является предшественником аденокарциномыпищевода, увеличивая риск ее развития в 30-125 раз [211,218,245]. Несмотря наширокое внедрение новых эндоскопических методов воздействия на слизистуюпищевода (РЧА, ФДТ, АПК) ранний рецидив может возникать у 20%, а частотаосложнений достигает 36% наблюдений. В свете недостаточной эффективностиэндоскопических методов лечения пищевода Барретта, инвалидизирующим объемомвмешательства при экстирпации пищевода, в настоящее время остро обсуждаетсяпроблемаправомочностивыполненияорганосохраняющихантирефлюксныхопераций для предотвращения малигнизации эпителия пищевода у данной категориибольных [85,123,206,211].
Выявление дисплазии высокой степени во многих клиникахрассматривается как показание к экстирпации пищевода. Анализ литературыпоказывает, что до 30% больных, которым проводят экстирпацию пищевода,составляют пациенты, оперированные по поводу предракового состояния, возможноне прошедших точку невозврата на пути от дисплазии к аденокарциноме [211,228].Экстирпация пищевода является технически сложной и травматичной операцией,выполняемой в нескольких анатомических областях, при которой послеоперационнаялетальность во многих клиниках достигает 10-12%, а частота осложнений не редкопревышает 30% [10,32,34,190,202,206,214,218].
В этой связи особенно актуальнымиявляются внедрение малоинвазивных технологий и расширение показаний корганосохраняющимоперациямзасчетразработкиипроведенияновыхдиагностических методов предраковых изменений.С целью комплексного анализа различных методов хирургического лечения ивыбора оптимальной пациенториентированной тактики лечения нами было проведеноисследование, включавшее 473 пациента с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями:230укорочениемпищевода,пептическимистриктурами,пищеводомБарретта,аденокарциномой пищевода. Практически у всех (94%) пациентов была скользящаягрыжа пищеводного отверстия диафрагмы в различных ее вариантах.
Отельнуюгруппу составили больные, после неудачно проведенной ранее антирефлюкснойоперации в различных модификациях, многие из которых в анамнезе имели два иболее вмешательства.Учитывая сложность выбора оптимального алгоритма обследования и лечениястоль разнородной кагорты больных было принято решение о разделении ее на тригруппы: в 1 группу были включены 380 больных рефлюкс-эзофагитом и ГПОД,короткой пептической стриктурой пищевода и пищеводом Барретта, укорочениемпищевода I и II степени, которым было возможно провести органосохраняющееантирефлюксное вмешательство; во 2 группу вошло 52 пациента с осложнениямипосле ранее выполненных различных антирефлюксныхнеобходимобылоопределитьсястактикойопераций, которымповторногохирургическоговмешательства и требуемым объемом реконструкции; 41 пациент 3 группы нуждалсяисключительно в радикальном хирургическом лечении в связи с подтвержденнойаденокарциномой пищевода на фоне пищевода Барретта и длительного рефлюксэзофагита.Первая группа.
У большинства пациентов этой группы симптомы заболеваниябыли типичными: преобладала изжога (92%), отрыжка (72%), боль за грудиной (76%).В тоже время развитие осложнений рефлюкс-эзофагита и сопутствующихзаболеваний дополняли и трансормировали клиническую картину. У 31 (8,1%)пациента с пептической стриктурой пищевода длительно существующая изжогасменяласьпрогрессирующейдисфагиейразличнойстепенивыраженности.Периодически возникающие дисфагия и изжога попеременно беспокоили пациентовс гигантскими грыжами ПОД, при этом у 24 (6,3%) больных с субтотальной ГПОДизжоги не было вовсе. У подобных больных на первый план выступают прямые илиопосредованные гастрокардиальные симптомы (приступы сердцебиения, боль в231области сердца, нарушение сердечного ритма), боль за грудиной после приемов пищи,рвота и срыгивание (48). У 24 больных с хронической язвенной болезнью ДПКвыраженная клиническая симптоматика (постоянная изжога, отрыжка, тошнота, рвотасъеденной пищей, боль и чувство распирания в желудке) оказалась обусловленнойразвитиемвторичногорефлюкс-эзофагитаиГПОДнафонесуб-идекмпенсированного язвенного стеноза пилоробульбарной зоны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
