Диссертация (1139646), страница 39
Текст из файла (страница 39)
В особенностипациенты, которым ранее было проведено несколько операций на кардии. В анамнезе39 (75%) больных перенесли одну операцию, 2 операции у 6 больных; 3 операции у 5больных, 4 операции у 2 пациентов. Более половины больных (32) перенесли наиболеераспространенные операции Nissen, Nissen-Rossetti и Toupet, в том числе в качествеповторных вмешательств. В тоже время многие хирурги в нашей стране и за рубежомвовсе не указывают тип сформированной антирефлюксной манжетки, что еще болееусложняет понимание объема выполненной операции и механизмов возникшихосложнений [16,35,71,111,123,206]. В 23 (44%) наблюдениях не удалось получитьинформацию о типе проведенной ранее операции.Было 35 мужчин и 17 женщин в возрасте от 19 до 78 лет. Все за исключениемпяти больных первично были оперированы в других лечебных учреждениях.Клинически все пациенты с неудовлетворительными результатами после ранеевыполненных антирефлюксных операций были разделены на две группы: срецидивом симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (27) и с преобладаниемсимптомов непроходимости в области выполненной операции на кардии (16).
В тожевремя мы наблюдали 9 (17%) пациентов с комбинацией этих симптомокоплексов.У всех больных именно рентгенологическое исследование позволяет понятьпричины неудачной операции и сопоставить их с симптомами. У больных, кому ЭГДСбыла проведена перед рентгенографией описать выявленные изменения бываеткрайне сложно, особенно при дивертикулоподобных деформациях, частичных246разворотах или полном сдавлении пищевода, не проходимом для аппарата.
Именнопоэтому алгоритм обследования построен на последовательном выполненииисследований. И лишь в сложных диагностических ситуациях, плохой корреляциисимптомов с выявленными изменениями выполняли рН-импедансометрию (3),компьютерную томографию (3).Умеренно выраженная дисфагия была у 14 больных, а более выраженнаядисфагия (3 ст.) - у 4 больных. У 2 (3,8%) больных дисфагия была полной,рентгенологически контрастное вещество не поступало в желудок, а пациентыпоступили в тяжелом истощенном состоянии. Исходя из собственного опыта и данныхлитературы известно, что в раннем послеоперационном периоде умеренная дисфагияможет быть результатом отека дистального отдела пищевода и транзиторногонарушения моторики пищевода.
Однако такая дисфагия хорошо поддаетсяконсервативной терапии и, при необходимости баллонной дилатации. В тоже время,при сохраняющейся более 2 месяцев дисфагии вероятность безоперационноголечения сводится к минимуму.Всеописанныевлитературеосложнениянаиболеечастыхметодикантирефлюксных операций были выявлены у обследованных больных этой группы.Соскальзывание манжетки (феномен «телескопа» или «slipped Nissen») возникает поданныммировойлитературыу17%больныхпослеоперацииNissen[35,71,84,111;116,123,124,130,133]. Это осложнение диагностировали 12 (23%)больных с развитием целого ряда комплекса симптомов: дисфагия (6), изжога (6), больза грудиной (7), отрыжка (6), тошнота и рвота (3).
Как правило, причиной осложненияявляется прорезывание или отсутствие швов между манжеткой и пищеводом.Соскальзываниефундопликационнойманжеткиприводиткформированиюнебольшого желудочного резервуара между соскользнувшей на желудок манжетки инижним пищеводным сфинктером. В этом резервуаре задерживается пища,скапливается богатый кислотой рефлюктат, что сопровождается симптомамивыраженного рефлюкс-эзофагита, регургитации в сочетании с явлениями дисфагии (в247зависимости от степени сдавления). Ушивание ножек диафрагмы при укорочениипищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводит к«соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втягивает засобой кардию в заднее средостение.
Оставшуюся при этом под диафрагмой манжеткуудерживают либо плотно ушитые ножки диафрагмы, либо швы между ними иманжеткой.Другим частым (до 28%) описанным в литературе осложнением была миграциясформированнойманжеткивзаднеесредостениечерездиафрагму[84,111,116,123,124,133,206]. У 8 (15,4%) обследованных нами больных выявилиманжетку в заднем средостении с различными клиническими проявлениями:дисфагия (4), изжога и отрыжка (3), боль с чувством распирания и переполнения загрудиной (5), рвота (3).
Предрасполагающим к развитию этого осложнения факторомявляется недиагностированный до операции короткий пищевод. Однако, как известносо времен R.Nissen, манжетка одинаково эффективно функционирует в средостении ив брюшной полости. Ушитые ножки диафрагмы по диаметру пищевода становятсясначала препятствием для миграции манжетки, а в последствии (если швы оказалисьсостоятельными и манжетка не соскользнула) сдавливают желудок непосредственнопод переместившейся манжеткой.
Сформированный тем самым дополнительныйрезервуар и сдавленный в области ПОД желудок выглядят на рентгенографии какпесочные часы. В дальнейшем клиническая картина зависит от того, скольковыдержат швы манжетки постоянное перерастяжение и повышение давления впроцессе повседневного питания больного.Широкоевнедрениелапароскопическихтехнологийвповседневнуюхирургическую практику привело к необоснованному расширению показаний коперации, особенно у больных с неосложненным рефлюкс-эзофагитом. К тому жевыполнение кажущихся «простыми» антирефлюксных операций малоопытнымихирургами привело к появлению нового типа осложнений, характерного длялапароскопическивыполняемыхопераций,248когдаприформированииантирефлюксной манжетки используют тело (6) или даже антральный отдел желудка(3), без должной мобилизации кардии.
Неправильно сформированная манжеткаинтраоперационно выявлена нами у 17 (32,7%) пациентов. Согласно литературнымданным подобные ошибки диагностируют у 22% повторно оперированных больных[111,123,133]. Перекрут желудка и его выраженная деформация («двухкамерныйжелудок») затрудняют нормальное прохождение пищевых масс (11), по понятнымпричинам не способствуют устранению гастроэзофагеального рефлюкса, а напротиву большинства (12) его еще больше усугубляют. Скопление пищи в верхней частисдавленного желудка вызывают также чувство раннего насыщения и переполнения(8), сопровождаются тошнотой (5) и рвотой (13).
Наиболее характерно этоосложнение при попытке выполнения модификации операции Nissen, предложеннойRossetti в ходе которой не подразумевается должная мобилизация дна желудка. Авозникающее в этой ситуации натяжение тканей зачастую не позволяет использоватьдно желудка для оборачивания пищевода.Наиболее простым для диагностики и лечения является полный разворотманжетки после операции из-за прорезывания или разрыва швов - «missing Nissen»,описанный у 35% больных [71,111,123,133].
Интраоперационно полностьюнесостоятельную манжетку выявили у 6 (11,5%) больных. Полный разворот можносчитатьнаиболееблагоприятнымосложнениемсимптоматически,атакжеотносительно удобным для повторной операции. В противоположность частичномуразвороту (11), который всегда сопровождается не корригируемыми медикаментозносимптомами,трудноподдаетсядиагностическомуанализуитребуетнезамедлительной повторной операции.Проведенные анализ жалоб и интраоперационной картины позволили выявитьвысокую достоверную корреляцию между дисфагией (19) и крурорафией у 24 (46%)больных.
Особого внимания заслуживают пациенты (3), которым были установленысетчатые эндопротезы – грубый фиброз, рубцевание, частичная пенетрация в стенкупищевода (2), пролежень стенки желудка в области манжетки (1) и плохо249диффернцируемые спаянные между собой ткани были выявлены в ходе повторныхопераций. Также причинами дисфагии были: излишне протяженная (2), плотная иперетянутая манжетка (12). Многие хирурги, включая самого автора B. Dallemagne[111,123,206], активно пропогандируют наложение короткой мягкой манжетки безфиксации ее к пищеводу – floppy Nissen. Однако у двух оперированных нами больныхподобная манжетка не создавала должного препятствия для гастроэзофагеальногорефлюкса с рецидивом симптомов РЭ, а еще у 4 стала причиной соскальзывания натело желудка (slipped Nissen) что было описано выше.Все повторные антирефлюксные операции выполнены из лапаротомногодоступа в связи с выраженными рубцово-спаечными изменениями в верхнем этажебрюшнойполости,необходимостьюмануальногоконтактаитактильнойчувствительности в процессе идентификации и диссекции тканей.
Используясовременные электрохирургические инструменты, а, порой скальпель и ножницы,всегда старались полностью развернуть ранее сформированные манжетки, удалитьвсе лигатуры и сетчатые протезы. Лишь полное удаление ранее наложенных лигатурпозволяет развернуть манжетку, при необходимости дополнительно мобилизоватьжелудок, оценить жизнеспособность и функциональную пригодность тканей желудка.При сохраненных коротких и задних сосудах проводили их обязательное пересечение(у 14 больных). У 9 (17%) пациентов возникла необходимость в сагиттальнойдиафрагмотомиидляобеспечениябольшегооперативногопространстваимобилизации сместившейся в заднее средостение манжетки.
Всегда старалисьидентифицировать стволы блуждающего нерва. Однако даже тщательная препаровкатканей у 29 (56%) пациентов в ходе повторной операции не позволила обнаружитьстволы n.vagus, связи с чем всем выполнена внеслизистая пилоропластика.К сожалению, далеко не всегда удается выполнить реконструктивную операциюдаже после одной операции в анамнезе. Грубые рубцово-фиброзные изменения вобласти кардии, неадекватное кровоснабжение тканей желудка и выраженноеистончение стенки делают их не пригодными к формированию новой манжетки, а250иногдаивовсеотсутствуеттехническаявозможностьразвернутьранеесформированную манжетку. В подобных ситуациях у четырех больных мы быливынуждены прибегнуть к более радикальным методам хирургического лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
