Диссертация (1139646), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Двумбольным была выполнена проксимальная резекция желудка в связи с невозможностьюлокальной реконструкции, что было ранее описано в клинических примерах. Другойбольной К., 19 лет с протяженной пептической стриктурой (8 см) нижнегрудногоотдела пищевода после операции Nissen, безуспешных сеансов бужирования ипрогрессирующей дисфагией 3-4 ст. была выполнена трансхиатальная экстирпацияпищевода с пластикой желудочной трубкой. Еще одной пациентке потребовалосьвыполнение ререзекции желудка с реконструкцией анастомозов из Бильрот II вБильрот I после целой череды ошибочных и калечащих операций.Таким образом, анализ дооперационного обследования и интраоперационнойкартины позволил сформулировать основные причины возникающих осложнений привыполнении антирефлюксных операций: неадекватная мобилизация пищевода икардии, формирование излишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см) манжетки,отсутствие фиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 см посредствомкрурорафии при укорочении пищевода, оставление грыжевого мешка в средостении,фиксация манжетки к окружающим органам и тканям, использование сетчатыхэндопротезов для пластики ПОД.Интраоперационных осложнений не было.
Развитие послеоперационныхосложнений отмечено у 8 (15,3%) больных в раннем послеоперационном периоде,среди которых не было тяжелых и потребовавших дополнительного хирургическоговмешательства.Хорошиенепосредственныефункциональныерезультатысисчезновением клинической симптоматики получены у абсолютного большинстваповторно оперированных больных 50 (93%). Отдаленные результаты изучены у 43(82,7%) больных только после реконструктивных антирефлюксных операций ипрослежены в сроки от 8 месяцев до 7 лет. В план обследования включалирентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС, опрос жалоб и251изучение качества жизни. У 7 (16,2%) больных, в анамнезе перенесших несколькоопераций на кардии сохранялись эпизодические явления легкой дисфагии, вздутиеживота и метеоризм. Периодически возникающая отрыжка воздухом была у 4 (9,3%)пациентов.При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявленонарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу.
У 12 (28%)пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась над уровнемдиафрагмы, что еще раз подтверждает факт укорочения пищевода, который послужилпричиной осложнений после первичных операций. При этом гастроэзофагеальногорефлюкса контрастного вещества при полипозиционном исследовании, в том числе ив положении Тренделенбурга, выявлено не было. При ЭГДС зияния илинедостаточности кардии, признаков эзофагита не было выявлено ни у одногопациента.Показатели качества жизни по всем шкалам опросников SF-36 и GSRS былисущественно выше после реконструктивных вмешательств.
Получены статистическизначимые различия по всем шкалам обоих опросников (р<0.001). Причем динамикагастроэнтерологической симптоматики и общего состояния пациентов существенноотличалась от результатов в 1 группе больных, поскольку возникшие осложненияпосле ранее перенесенных операций и их клинические проявления гораздо сильнеевлияли на качество жизни больных.Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после реконструктивныхопераций пациенты оценивали следующим образом: удовлетворительное – 6 (14%),хорошее – 32 (74%), очень хорошее (отличное) – 5 (12%).Полученныехорошиерезультатыпозволилиразработатьалгоритмисформулировать основные этапы повторных антирефлюксных и реконструктивныхопераций: необходима полная мобилизация области кардии, дна и верхней трети телажелудка с идентификацией ранее сформированной манжетки; важным этапомявляется полное расправление тканей ранее сформированной манжетки с оценкой252жизнеспособности тканей желудка; в ходе реконструкции необходимо формироватьполную симметричную манжетку; при невозможности сохранить проксимальнуючастьжелудка–выполнятьпроксимальнуюрезекциюсмоделированиемисобственныйантирефлюксного механизма.Третьягруппа.Литературныеданныенашопытсвидетельствуют, что экстирпация пищевода по-прежнему является единственнымрадикальным методом оперативного лечения больных с дисплазией высокой степенив эпителии Барретта и диагностированной аденокарциномой пищевода [10,3234,43,73,77,160,206,211,214,218].У41пациентабыладиагностированааденокарцинома пищевода на фоне пищевода Барретта, как результат длительноготяжелого рефлюкс-эзофагита.
Среди пациентов с аденокарциномой пищевода было24 мужчины и 17 женщин, возраст которых варьировал от 29 до 75 лет (среднийвозраст 57,0 ± 11,7 лет). При обследовании у 8 (19,5%) пациентов диагностировалиукорочение пищевода I степени, и у 26 (63,4%) – II степени. У 32 (78%) пациентов саденокарциномой пищевода диагностировали грыжу пищеводного отверстиядиафрагмы и патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. Так у 28 (68,3%)больных была диагностирована кардиальная, а у 4 (9,7%) – кардиофундальная грыжапищеводного отверстия диафрагмы.В 35 (82%) наблюдениях опухоль локализовалась в нижнегрудном отделепищевода, у 6 (18%) пациентов – в среднегрудном отделе, как результат высокогогастроэзофагеального рефлюкса и укорочения пищевода. Средний размер опухоли поданным инструментальных методов исследования составлял 6±2 см.Дисфагия являлась основным симптомом, появление которого было главнойпричиной обращения за медицинской помощью.
Прогрессирующее затруднениепрохождения пищи (от твердой до жидкой и полужидкой) по пищеводу отмечали 38(92,7%) пациентов с аденокарциномой пищевода. Как правило, первые проявлениедисфагии возникали за 4-6 месяцев до госпитализации. На затрудненное глотание253твердой пищи жаловались 22 (53,6%) больных. У 15 (36,5%) больных не проходилаполужидкая пища. Полная дисфагия наблюдалась у 4 (9,7%) пациентов.Жалобы на тошноту и рвоту опосредованные дисфагией предъявляли 22(53,6%)больных. Из 41 больных 18 (44%) были вынуждены ограничивать себя в еде, чтоприводило к истощению организма и быстрому прогрессированию основногозаболевания.Болевой синдром беспокоил 26 (63,4%) пациентов.
Как правило, боль имела связьс приемами пищи. Наиболее характерной была боль за грудиной жгучего или тупого(давящего) характера.Жалобы на изжогу при поступлении предъявляли 11 (26,8%) пациентов, однакопосле детального опроса выяснялось, что в анамнезе изжога беспокоила 28 больных всреднем в течение последних 5-8 лет.Классические для пациентов с онкологическими заболеваниями желудочнокишечного тракта жалобы на повышенную утомляемость, слабость и снижение массытела предъявляли 28 (68%) больных.Большинство поступивших пациентов (71%) имели дефицит массы тела от 5 до15 кг. Степень похудания больных находилась в прямой зависимости от характера идлительности дисфагии, отказа от питания, степени интоксикации, тех или иныхосложнений и сопутствующих заболеваний.Нарушения водно-электролитного, белкового и других параметров гомеостазаподтвердили у 33 (80%) больных, включая 5 пациентов, не имевших дефицит массытела.
Диагностику и коррекцию этих нарушений считаем важным этапомпрофилактики осложнений расширенных операций. Поэтому всем больным впредоперационном периоде проводили вспомогательное энтеральное (14), зондовое(27) и парентеральное питание (41).Состояние пациентов при поступлении находилось в прямой зависимости отхарактера дисфагии, выраженности дефицита массы тела, длительности заболевания,характера сопутствующих заболеваний.254Операциивыполнялитремяспособамивзависимостиотразмеров(распространенности) и локализации опухоли, общесоматического статуса больногои конституциональных особенностей. Трансхиатальную экстирпацию пищеводавыполнили 26 пациентам преимущественно с местнораспространенным ракомнижнегрудного отдела пищевода, старшей возрастной группы (средний возраст 68±5лет).
Возраст и сопутствующие хронические дыхательные (7) и кардиологические (8)заболевания были основными факторами при отказе от торакотомии. ОперациюMcKeown (торакотомия, лапаротомия с анастомозом на шее) провели 7 больным сместнораспространеннойаденокарциномойсреднегрудногоотделапищевода(средний возраст 59±4 года) и диагностированной при МСКТ медиастинальнойлимфаденопатией. Тораколапароскопическая экстирпация была методом выбора у 8больных с локализованным раком, отсутствием данных о распространении игенерализации опухолевого процесса. Также впервые нами разработан методсинхроннойтораколапароскопическойэкстирпациипищевода,выполняемойодновременно двумя бригадами хирургов.
Подобный подход был осуществлен у 4больных и позволил существенно сократить время выполняемой малоинвазивнойоперации.Распределение по стадиям заболевания согласно международной классификацииTNM (2009) было следующее: Ia -2 (5%), Ib-3 (7%), IIa – 4 (10%); IIb - 5 (12%), IIIa 10 (24%); IIIb – 5 (12%), IIIc - 8 (20%); IV - 4 (10%). Статистически значимойвзаимосвязи между стадией рака пищевода, локализацией опухоли и степенью еедифференцировки выявить не удалось (p>0,05).В соответствии с общепринятыми стандартами хирургического леченияонкологических заболеваний, всем больным выполняли лимфаденэктомию: в объеме2Sпритрансхиатальномдоступеи2F–притрансторакальномитораколапароскопическом доступах.
В среднем из средостения удаляли 16±3лимфоузла при трансхиатальной экстирпации, 21±5 при экстирпации из трех доступов(Mckeown), 22±3 лимфоузла в ходе малоинвазивных операций.255Все оперативные вмешательства были выполнены в объеме R0 (при плановомгистологическом исследование макропрепарата у всех больных в дистальном ипроксимальном краях резекции опухолевый рост выявлен не был. По результатамплановогогистологическогонизкодифференцированнуюумереннодифференцированнуюисследованияу18аденокарциному,аденокарциному(44%)уибольного16увыявили(38%)7(18%)––высокодифференцированную аденокарциному пищевода.Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 16 (39%) больных враннем послеоперационном периоде, среди них один летальный исход (2,4%).Применение малоинвазивных технологий привело к достоверному снижению частотыразвития послеоперационных осложнений (р<0,05), уменьшению травматичностиоперации и кровопотери (р<0,05), сокращению сроков пребывания больных встационаре.У 8 (19,5%) больных на 3-5 сутки после операции при рентгенологическимисследованиисводорастворимымконтрастнымвеществом(урографин)диагностировали микронесостоятельность эзофагогастроанастомоза: у 6 (14,6%)больных после трансхиатальной экстирпации пищевода и 2 (4,8%) после операцииMcKeown.
Консервативные мероприятия наряду с зондовым питанием позволили увсех пациентов полностью ликвидировать несостоятельность к 9-11 суткам. Послеконтрольного рентгенологического исследования убирали зонд и разрешали питатьсясогласно выданным рекомендациям. Обязательная фиксация трансплантата кпредпозвоночной фасции на шее является важным препятствием возможного затекапри несостоятельности в средостение и плевральную полость с последующимразвитием жизнеугрожающих осложнений, вплоть до летального исхода.У 4 (9,7%) больных на 3-4 сутки после операции наблюдали развитиедыхательной недостаточности (SpO2<90%) для коррекции которой потребовалосьвыполнение пункционной трахеостомии и продленной искусственной вентиляциилегких.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
