Диссертация (1139646), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Троим из них операция была выполнена из трех доступов, в связи отсутствием256технической возможности трансхиатальной мобилизации пищевода, вследствиераспространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани. Все больныебылистарше70лет,стяжелымисопутствующимисердечно-легочнымизаболеваниями, такими как хроническая дыхательная недостаточность, хроническаяаспирационная пневмония на фоне дисфагии 3 ст., гипертоническая болезнь 3 стадии2-3 степени, ишемическая болезнь сердца II-III функционального класса длительноготечения и др.У одного больного (2,4%) 75 лет после экстирпации пищевода из трех доступовчереда осложнений привела к летальному исходу на 22-е сутки после операциивследствие острого нарушения мозгового кровообращения.Развитие рубцовой стриктуры (до 5-7 мм) после заживления несостоятельностианастомоза отмечено у трех пациентов (7,3%).
Было проведено от 2 до 4 сеансовбаллонной дилатации под рентгенологическим контролем до диаметра 17-19 мм скупированием проявлений дисфагии.Плеврит и пневмония развились у 17 (41%) больных и были купированыконсервативными мероприятиями. Пневмоторакс развился у 3 (7,3%) пациентов иликвидирован посредством плевральных пункций с активной аспирацией.В отдаленном периоде было прослежено 29 (71%) больных.
Среди них было 17мужчин и 12 женщин. Их возраст варьировал от 56 до 72 лет. Амбулаторно былообследовано 15 (52%) пациентов, 14 (48%) больных были обследованы стационарно.Еще с 12 (29%) больными вязь установить не удалось.В ходе проведенного комплексного обследования через 4 месяца ни у одного изобследованных больных признаков рецидива или продолженного роста выявлено небыло.Самым частым осложнением в отдаленном периоде был стеноз (диаметр 2-5 мм)шейного анастомоза – 9 (31%) больных, что коррелирует с общемировыми данными[10,32,33,196,202,206,214,218]. Среднее время обращения после операции составило4±2 месяца. Всем стационарно проводили от 4 до 7 сеансов баллонной дилатации (11)257или бужирования (4) под контролем РТВ с положительным эффектом.
Трем больнымввиду рестеноза через 13-15 месяцев после операции проводили сеансы дилатации ибужирования повторно.Длительность наблюдения пациентов с аденокарциномой пищевода составила 60(±14) месяцев. Из полученных данных стало известно, что прогрессированиезаболевание с генерализацией было диагностировано у 21 (54%) больных на фонепроведенной адьювантной химиотерапии.
Смерть 16 (55%) больных наступила отсопутствующих сердечно-легочных осложнений. Информацию о 9 больных получитьне удалось. К сожалению, пятилетняя выживаемость не превысила 17%, чтосоответствует общемировым данным [10,196,202,206,214,218,230]. При этом мы невыявили разницы в отдаленном периоде в зависимости от метода проводимойоперации. Лишь в первый год жизни качество жизни больных, оперированных спомощью эндовидеохирургических технологий было выше по сравнению страдиционными операциями.Таким образом, анализируя полученные результаты можно сделать вывод, чтовыполнение торако-лапароскопической экстирпации пищевода является наиболеепредпочтительнымприусловииобязательногособлюденияпринциповонкологического радикализма.
У целого ряда больных отказ от торакотомиипозволяет снизить число осложнений не ухудшив при этом отдаленные результаты ивыживаемость, но сохранить приемлемое качество жизни.Подводяитогкомплексномуобследованиюипроведенномупациенториентированному лечению можно заключить, что хирургическое лечениерефлюкс-эзофагитаиегоосложненийнеобходимоиндивидуализироватьвзависимости от разнообразных факторов, в том числе развившихся осложнений и видапредшествующего лечения, особенно хирургического. Основными и наиболееоптимальными антирефлюксными операциями являются фундопликация и клапаннаягастропликация, которые демонстрируют достоверно лучшие отдаленные результатыпосравнениюсдругимираспространёнными258методиками.Использованиеразработанной панели молекулярно-генетического исследования слизистой убольныхспищеводомБарреттапозволилорасширитьпоказаниякорганосохраняющим операциям, тем самым существенно улучшить отдаленныерезультаты и качество жизни, и снизить вероятность опухолевой прогрессии.Своевременнаяоперация,проведеннаясиспользованиемсовременныхэндовидеохирургических технологий (эндоскопической, робот-ассистированной) вплановом порядке и в условиях высокоспециализированного стационара ведет кзначительному улучшению отдаленных результатов и повышению качества жизниоперированных больных.
Проведенный анализ клинико-диагностической картины иинтраоперационных данных у пациентов с осложнениями после ранее выполненныхантирефлюксных операций позволил сформулировать основные методологическиепринципы выполнения как первичных, так и повторных вмешательств у больныхрефлюкс-эзофагитом, в том числе с учетом различных осложнений. Использованиеперсонифицированного подхода в выборе оптимального способа экстирпациипищевода с соблюдением основных онкологических принципов, позволяет улучшатьнепосредственные и отдаленные результаты лечения аденокарциномы пищевода.259Выводы1. Больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями (укорочение пищевода,пептическая стриктура, пищевод Барретта) показано хирургическое лечение, какправило,вобъемеорганосохраняющихантирефлюксныхопераций,предпочтительно с приоритетным использованием эндовидеохирургическихтехнологий (лапароскопических, робот-ассистированных).2.
Оптимальными вариантами антирефлюксных операций являются: фундопликацияс созданием полной симметричной манжетки при укорочении пищевода I степени,клапанная гастропликация при укорочении пищевода II степени. Указанныйподходпозволяетдобитьсяхорошихотдаленныхрезультатову98%оперированных больных.3. Выполнение робот-ассистированных антирефлюксных операций целесообразно иоправдано у больных с кардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД.Использование РХК позволяет снизить частоту интра- и послеоперационныхосложнений за счет обеспечения прецизионной работы с тканями в заднемсредостении и увеличенного 3D изображения высокой четкости.4. Больным с пищеводом Барретта оправдано выполнение органосохраняющейантирефлюксной операции, достоверно приводящей к регрессии дисплазии иметаплазии эпителия, снижению частоты аномального метилирования генов(р=0,0024). Специфичность внедренной панели генетических маркеров составляет60%, а чувствительность достигает 86%.5.
Выполнение торако-лапароскопической экстирпации пищевода предпочтительнопри условии обязательного соблюдения принципов онкологического радикализма.Отказ от торакотомии позволяет снизить число осложнений не ухудшив при этомотдаленные результаты лечения и выживаемость больных, и обеспечить хорошеекачество жизни.2606.
Основными причинами осложнений различных методов антирефлюксныхопераций являются: неадекватная мобилизация пищевода и кардии, формированиеизлишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см) манжетки, отсутствиефиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 см посредством крурорафии приукорочении пищевода, оставление грыжевого мешка в средостении, фиксацияманжетки к окружающим органам и тканям, использование сетчатых эндопротезовдля пластики ПОД.7. Основным этапом повторных антирефлюксных операций является полноепрецизионное расправление тканей ранее сформированной манжетки, с адекватнойоценкой их жизнеспособности и функциональной пригодности. Предпочтительноповторное формирование полной симметричной манжетки, а при невозможностисохранения проксимальной части желудка - выполнение проксимальной резекциис созданием антирефлюксного механизма.8.
Хорошие и отличные результаты в отдаленном периоде после выполненияантирефлюксных операций по разработанным методикам получены у 98%пациентов. Выявлено достоверное и статистически значимое (р<0,001) улучшениепоказателей качества жизни пациентов в отдаленном периоде по всем шакаламопросников SF-36 и GSRS, что сопоставимо с соответствующими показателямипопуляционной нормы. Рецидив заболевания диагностирован лишь у 5 (1,3%)больных.9. Использованиеэндовидеохирургическихторакоскопических,осложненноготехнологийробот-ассистированных)рефлюкс-эзофагитапозволяетв(лапароскопических,хирургическомснизитьчислолеченииинтра-ипослеоперационных осложнений, достоверно уменьшает кровопотерю, сокращаетсроки пребывания в стационаре и реабилитации, улучшает качество жизниоперированных больных (p<0,05). Функциональные результаты в отдаленномпериоде не зависят от выбора хирургического доступа.261Практические рекомендации1.Всем больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями на дооперационномэтапе должно быть проведено полипозиционное рентгеноконтрастное иэндоскопическое исследования с выполнением биопсии измененной слизистойпищевода.
В сложных клинических ситуациях, плохой корреляции симптомов срезультатами инструментальных исследований показано проведение рНимпедансометрии и консультации психиатра.2.Пациентам с пищеводом Барретта целесообразно молекулярно-генетическоеисследование аномального метилирования генов (MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A,DAPK, RAR-β и RUNX3) для оценки риска онкологической прогрессии.
Приотсутствии морфологических признаков дисплазии высокой степени следуетпроводить антирефлюксное вмешательство.3.У пациентов с короткой пептической стриктурой первым этапом в ходекомплексного лечения должно быть проведено бужирование или баллоннаядилатация с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством втечение месяца после завершения курса с целью профилактики рестенозированияи развития осложнений.4.В ходе антирефлюксной операции необходимо прецизионно полноценномобилизовать области кардии, 4-6 см пищевода и дно желудка с легированиемдвух коротких сосудов и задней артерии желудка. Следует формировать полную(360о) симметричную антирефлюксную манжетку обязательно на толстомжелудочном зонде с дополнительной фиксацией верхней ее части к пищеводу в4-х точках по окружности.5.Крурорафию следует выполнять при выявлении общего пищеводно-аортальногоотверстия или расширения ПОД более 4 см калибруя его по диаметру манжеткии пищевода; не целесообразно использовать инородные материалы ификсировать манжетку к ножкам диафрагмы, а также другим анатомическимструктурам этой области.2626.Выполнениелапароскопическихиробот-ассистированныхвмешательствдопустимо только хирургами, прошедшими специальное обучение и имеющимидостаточный опыт традиционных вмешательств на пищеводе и желудке.7.В случае возникновения рецидива гастроэзофагеального рефлюкса или дисфагиипосле ранее выполненной антирефлюксной операции, а также неэффективностиконсервативной терапии, показано этапное последовательное обследование,включающее: рентгеноконтрастное исследование, ЭГДС, рН-импедансометрию,МСКТ.8.При повторных операциях необходимо удалять все наложенные ранее лигатуры,полностью и прецизионно расправлять ранее наложенную манжетку для оценкифункционального состояния стенок желудка, адекватности кровоснабжения ивозможности создания новой антирефлюксной манжетки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
