Диссертация (1139646), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Сопутствующиехронический калькулезный холецистит (80), дивертикулез и дивертикулит ободочнойкишки (11), а также дивертикулы пищевода (7) к классическим симптомам рефлюксэзофагита добавляли собственные специфические симптомы. У целого ряда больныхс высоким гастроэзофагеальным рефлюксом возникали внепищеводные симптомы:кашель (28), дисфония и ларингит (27), приступы удушья (4), некардиальнаязагрудинная боль (31), науршение сна (136).
Лечение бронхиальной астмыпроводилось 13 больным. Более 15% больных имели комплекс тяжелыхсопутствующих заболеваний (ИБС, ГБ, мерцательная аритмия, ХОБЛ, СД, ожирениепреимущественно2-3степени,системныйатеросклероз),чтотребовалодополнительного обследования и лечения как до, так и после операции. К тому жеболее 65% пациентов составляли люди старшей возрастной категории, что такжевлияло на тактику хирургического лечения и время пребывания в больнице.Наиболееценнымдиагностическимметодомисследованияостаетсярентгенография с контрастным веществом, поскольку позволяет диагностироватьГПОД и пептическую стриктуру у 100% больных, судить об укорочении пищевода игастроэзофагеальном рефлюксе у 92-96% больных, а также дает массу необходимойинформации о функциональном состоянии пищевода, желудка, сфинктеров идополнительных находках (дивертикулы, новообразования, сужения и деформации).ЭГДС является важным и обязательным методом исследования, который позволяетне только оценить степень воспалительных изменений в стенке пищевода, но и привыявлении признаков пищевода Барретта или опухолевого роста осмотреть их в узкомспектре излучаемого света (NBI) и взять прицельную 4-х квадрантную биопсию.
У 60232(15,8%) больных гистологически подтвержден пищевод Барретта: кишечнаяметаплазия у 32, дисплазия у 28. Для оценки возможной опухолевой прогрессии вэпителии пищевода Барретта и оценки эффективности хирургического леченияпроводили исследование метилированияе генов–супрессоров опухолевого ростаMGMT, CDH1, p16/CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3 (патент РФ №.2635964).Аномальное метилирование исследуемой генетической панели у больных ПБ дохирургического лечения достоверно чаще наблюдали в измененном эпителии посравнению с неизмененным (p<0,0001), при дисплазии по сравнению с метаплазией(p=0,0358) и при наличии длинных (>3 см) сегментов измененного эпителия посравнению с короткими (<3 см) (p = 0,0068).Тактику хирургического лечения определяли исходя из диагностированнойстепени укорочения (по данным рентгенографии и эндоскопии), поскольку нельзябыть абсолютно уверенным, что после операции пищевод не укоротиться вновь, и невызовет тем самым тяжелые осложнения.
Поэтому всем больным при укорочении Iстепени или без него проводили фундопликацию по методике А.Ф. Черноусова, а приукорочении пищевода II степени - клапанную гастропликацию. Операции выполняликактрадиционно,такисиспользованиемэндовидеохирургическихироботизированных технологий. Лапаротомию с фундопликацией выполнили 81(21,3%) больному, 71 (18,7%) пациенту проведена клапанная гастропликация, приэтом во многом выбор доступа был обусловлен не только сопутствующимизаболеваниями но и необходимостью выполнения симультанных операций: СПВпроведена 51 (13,4%) больному с гиперацидным гастритом и хронической язвеннойболезнью желудка и ДПК, при этом 15 (4%) больным с рубцовым стенозомпилоробульбарной зоны операция дополнена гастродуоденостомией; 69 (18%)пациентам потребовалась внеслизистая пилоропластика в связи с выявленнымстойким спазмом привратника после формирования манжетки; 82 (21,6%) больным срасширенным более 5 см пищеводным отверстием диафрагмы (у 38 выявлено общеепищеводно-аортальноеотверстие)проведена233крурорафия;холецистэктомиявыполнена37(9,7%)пациентамсЖКБ;удалениедоброкачественныхновообразований желудка потребовалось 5 (1,3%) пациентам (3 с лейомиомой, 2 сГИСО).
Удаление в одном наблюдении эпифренального дивертикула потребоваловыполнениясагиттальнойдиафрагмотомиисрасширенноймобилизациейнижнегрудного отдела пищевода в средостении. Еще у трех больных с дивертикуломЦенкера и бифуркационным дивертикулом пищевода операции потребовалидополнительных доступов (шейного, торакотомного). Дополнительно торакатомиябыла также проведена 2 больным с леймиомой среднегрудного отдела пищевода.Дивертикулез с клиническими и диагностическими признаками дивертикулитасигмовидной и нисходящей ободочной кишки у 11 (3%) пациентов стал показаниемдля симультанной резекции ободочной кишки (резекция сигмовидной кишки у 8,левостороння гемиколэктомия у 3).Количество лапароскопически выполненных фундопликаций (164) в два разапревысило число традиционных, во многом благодаря известным преимуществаммалоинвазивных хирургических методов. В тоже время лапароскопическихгастропликацийбыловыполненоменьшетрадиционных,посколькуэндовидеохирургические технологии позволяют адекватно и прецизионно выделятьпищевод в заднем средостении что дает возможность низводить кардию иформировать фундопликационную манжетку даже при выраженном укорочении.
Помере совершенствования технических навыков и инструментального обеспечениябыли расширены показания к малоинвазивным операциям (в т.ч. при ожирении,гигантских ГПОД, рубцовом стенозе пилоро-бульбарной зоны, пептическойстриктуре и др.). Хорошая визуализация с увеличенным изображением высокойчеткости, прецизионная работа электрохирургическими инструментами, а такженавыки наложения интракорпоральных швов позволили симультанно удалитьлейомиому желудка (1), ГИСО (1), и эпифренальный дивертикул с последующимлапапроскопически укрытием зоны резекции сформированной антирефлюкснойманжеткой.
Холецистэктомия симультанно выполнена 43 (11,3%) больным, СПВ – 25234(6,6%), крурорафия потребовалась 54 (14,2%) пациентам. В тоже время этапышунтирующих операций у больных с осложненной язвенной болезнью (9) ДПКвыполняли из минилапаротомного доступа над областью стеноза.Появление в хирургическом арсенале роботизированного хирургическогокомплекса «daVinci Si» позволило нам впервые в России адаптировать и провести 16(4,2%) сравнительных исследовательских антирефлюксных операции по собственнойметодике.
Анализ технических параметров и клинических результатов проведенныхпервых операций позволили сделать вывод о том, что, использование РХК прикардиальных ГПОД и неосложненном рефлюкс-эзофагите не целесообразно.Основные преимущества РХК предоставляет в узких (ограниченных) анатомическихпространствах, что позволило нам успешно применять его у больных скардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД, укорочением пищевода – когданеобходимо прецизионное иссечение грыжевого мешка из заднего средостения (12больных).
Более длинные и изгибаемые инструменты с увеличенным 3Dизображением высокой четкости позволили проводить прецизионную диссекциютканей (грыжевого мешка, рубцовых сращений) в средостении без повреждениямедиастинальной плевры, перикарда и блуждающих нервов. Четкость и стабильноеизображение позволяли идентифицировать все структуры даже у больных сповышенным ИМТ (6). Отмечена быстрота и легкость наложения интракорпоральныхшвов при формировании антирефлюксной манжетки и крурорафии благодарятехнологии EndoWrist по сравнению с лапароскопическими операциями. Такжевыявлена более низкая частота интра- и послеоперационных осложнений прииспользовании РХК, и менее продолжительные сроки госпитализации. При этом небыло получено статистической разницы при изучении качества жизни по сравнениюс лапароскопически оперированными больными.Частота интра- и послеоперационных осложнений не превышала средниепоказатели, описываемые в литературе [1,71,111,123,130,133,206,213].
Средиинтраоперационныхосложненийнебыло235ниодного,потребовавшегодополнительного вмешательства (конверсии) или лечения. В тоже время некоторыеосложнения имели четкую связь с методом выполнения операции (традиционный,лапароскопический). Так кровотечение во время операции было у 6% оперированных,но при традиционном доступе было обусловлено избыточной тракцией примобилизации дна желудка (повреждение коротких артерий, надрыв капсулыселезенки), а при лапароскопических вмешательствах было связано с плохойвидимостью коротких желудочных сосудов (у больных с ожирением 2-3 ст.) илинеадекватной коагуляцией инструментом. Повреждение капсулы печени чащевозникало в ходе лапароскопических операций (5%) в связи с прямой травмойлепестковым ретрактором, от использования которого в последствие мы отказались.Частота перфорации желудка во время операции составила всего 0,5% (2 пациента),что существенно меньше описанной в литературных источниках – 1-3% [68,122,213].Все осложнения были устранены интраоперационно и не повлияли на течениепослеоперационного периода и нукциональные результаты.Согласнолитературнымантирефлюкснойоперацииданнымнаиболееявляется[1,35,71,111,122,123,130,133,206,213].Отекчастымдисфагиядистальногосимптомом–отделадопосле38%пищеводапрактически всегда возникает после операции, к тому же причинами дисфагии могутбыть транзиторное нарушение моторики пищевода после антирефлюксной операциии гиперфункция манжетки [71,111,123,206].
В своей практике после операциидисфагия возникла у 58 (15,2%) пациентов, обусловленная гиперфункцией манжеткии отеком в области проведенной операции. Несколько чаще дисфагия возникала послелапароскопических операций, вероятно из-за сложности мануального контролястепени натяжения тканей манжетки. Дисфагия у всех была временной, лишь у 6больных потребовалось проведение 1-2 сеансов баллонной дилатации под контролемРТВ. Гастростаз был диагностирован у 12,1% больных, и чаще возникал в группетрадиционных операций, однако разница не достоверна. У 4% больных он былассоциирован с послеоперационным панкреатитом (повышение уровня амилазы236мочи), без признаков отека и деструкции. Голод, инфузионная терапия (в т.ч.противопанкреатическаяипрокинетическая),контрольотделяемогопоназогастральному зонду и лабораторных показателей – подобная тактика в течение 68 дней позволила успешно справиться с явлениями гастростаза и панкреатита неусугубив при этом течение послеоперационного периода и сохранив созданныйантирефлюксный клапан.
Гастростаз после операции диагностирован у 46 (12%)больных, что потребовало более длительного назогастрального дренирования имедикаментозной стимуляции. В целом число осложнений было меньше в группепациентов, перенесших эндовидеохирургические вмешательства (р<0,05), что еще разподтверждает целесообразность выполнения малоинвазивных операций у этойкатегории пациентов.Летальных исходов не было.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
