Диссертация (1139646), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Пищевод брали на турникет имобилизовали единым блоком с медиастинальной плеврой, периэзофагеальнойклетчаткой и лимфатическими узлами (параэзофагеальными, парабронхиальными,бифуркационными, паратрахеальными). Торакотомия дает возможность выполнятьрасширенную двухзональную лимфаденэктомию до уровня верхней груднойапертуры (2F).
В среднем из средостения удаляли 16±3 лимфоузлов. У всех 7 больных210опухолевая инфильтрация распространялась за пределы стенки пищевода, чтосоздавало особые технические трудности особенно при среднегрудном еерасположении (5). Абдоминальный этап с выкраиванием трансплантата илимфаденэктомией, а также этап наложения ручного шейного анастомоза выполнялианалогично трансхиатальным операциям, описанным выше.Рисунок 89. Схема трех доступов при операции McKeown.5.3. Тораколапароскопическая экстирпация пищеводаУ больных с локализованным раком без признаков инвазии в соседние органы игенерализации есть возможность выполнения малоинвазиной экстирпации пищевода.Больного укладывали на левый бок с наклоном тела вперед под 45о (semi prone).Как правило, при торакальном этапе использовали 4 торакопорта (рис.90): 10 ммоптический торакопорт вводили несколько ниже угла лопатки в 5-6 межреберье.Рабочие троакары 5 и -10 мм вводили по заднеподмышечной линии в 4 и 8межреберьях. Дополнительный ассистентский троакар 5 мм вводили в 5-6 межреберьепо среднеподмышечной линии.211Рисунок 90.
Схема расположения больного на операционном столе с введеннымиторакопортами.При необходимости дополнительного колабирования легкого (при однолегочнойвентиляции) производили инсуфляцию углекислого газа с максимальным давлением4 мм рт.ст. Первоначально оценивали подвижность опухоли с помощью мягкихэндоскопических зажимов и распространение инфильтрации на соседние органы иструктуры. Далее тупым и острым путем выделяли дугу v.azigos, перевязку ипересечение производили с помощью интракорпоральных лигатур (2), линейногосшивающего аппарата EndoGIA Universal 30 (белая кассета), и у 4 пациентоввыполнено клипирование.
С помощью гармонических ножниц Harmonic Aceмобилизовали пищевод циркулярно над опухолью, проводили турникет с помощьюкоторого осуществляли тракцию в разные стороны для прецизионного выделенияобласти опухолевой инфильтрации. Пищевод выделяли на всем протяжении безвскрытия пищеводно-диафрагмальой связки – в противном случае во времялапароскопчисекого этапа углекислый газ под давлением 12-14 мм рт.ст. уходит вплевральную полость, что помимо технических неудобств может привести к целомуряду осложнений (напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум). Выполнялимедиастинальнуюлимфаденэктомию.Торакоскопическийэтапзаканчивалидренированием и переворотом больного на спину. Далее устанавливали троакары втех же точках, что и при антрефлюксных операциях.
Проводили мобилизациюжелудка с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов, выполняли212лимфаденэктомию D2. Последним этапом было вскрытие и мобилизация пищевода вобласти ПОД, при этом давление в животе снижали до 8 мм рт.ст. Далее выполнялицервикотомию, выделяли шейный отдел пищевода и пересекали его с помощьюаппарата УО-40 и дополнительно прошивали длинной капроновой нитью. После чегоделали минилапаротомию по краю правой прямой мышцы живота на 1-2 см нижереберной дуги. Через этот разрез извлекали пищевод с опухолью и весь желудок.
Спомощью линейных сшивающих аппаратов Proximate (Ethicon) 75/100 выкраивалитрансплантат, укрывали линию скрепок непрерывным швом (викрил 4/0).Трансплантат погружали в живот и с помощью нити протягивали на шею. Следомнакладывали двухрядный анастомоз как и при открытых операциях.Приводим клиническое наблюдение.Пациент Г., 61 год, находился на лечении с клиническим диагнозом: раксреднегрудного отдела пищевода (аденокарцинома Барретта) T1N0M0, I ст.,гистологически – высокодифференцированная аденокарцинома.
Скользящаякардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Укорочение пищевода 1 ст.Недостаточностькардии.Эрозивныйрефлюкс-эзофагит.Хроническийдеформирующий бронхит с цилиндрическими бронхоэктазами, ограниченный фиброзлегких. Гипертоническая болезнь 1 стадии, 3 степени. Атеросклероз аорты,подвздошных артерий. Поступил в клинику с жалобами на частую изжогу, отрыжкупосле еды, боль за грудиной.Из анамнеза: считает себя больным около 10 лет, когда впервые появиласьизжога, отрыжка со срыгиванием съеденной пищей, частые эпизоды кашля иларингита.
При обследовании была выявлена грыжа пищеводного отверстиядиафрагмы, укорочение пищевода 1 степени, рефлюкс-эзофагит (рис.91а,б).Проводилось консервативное лечение с положительным эффектом, однако послеотмены препаратов жалобы возобновлялись. При плановой ЭГДС: пищевод укорочен,в средней трети слизистая с плоскими эрозивными дефектами, в нижней трети дваязвенных дефекта на противоположных стенках. По передней стенке язва 8 мм сподрытыми краями, по задней стенке – язва до 2 мм. Z-линия выше уровня диафрагмы.Отмечается скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Гистологическоеисследование:тяжелаядисплазиясучасткамивысокодифференцированной аденокарциномы.
МСКТ грудной клетки с в/вконтрастированием: хронический деформирующий бронхит с цилиндрическимибронхоэктазами, ограниченный фиброз легких.213абРисунок 91. Рентгенограммы больного Г. с аденокарциномой Барретта грудногоотдела пищевода, кардиальной ГПОД, укорочением пищевода 2 ст.: а – задняяпроекция, б – передняя проекция.31.03.2011 г. выполнена операция: тораколапароскопическая экстирпацияпищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, лимфаденэктомией 2F.Гистологическое заключение: опухоль распространяется на слизистый иподслизистыйслоидомышечнойоболочки,имеетстроениевысокодифференцированной аденокарциномы. В 28 удаленных лимфатических узлах(16 из средостения и 12 из брюшной полости) опухолевых клеток не обнаружено.Послеоперационныйпериодпротекалбезособенностей.Прирентгенологическом исследловании на 7-е сутки: эзофагогастроанастомоз проходим,не сужен, эвакуация из трансплантата своевременная, затеков и деформаций нет.
Вудовлетворительном состоянии выписан на 10 сутки.214абРисунок 92. Рентгенограммы больного Г. после тораколапароскопическойэкстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой: (а-б) вид трансплантата впередней проекции.Синхронная тораколапароскопическая экстирпация пищеводаВпервые нами разработан и внедрен в клиническую практику метод синхроннойтораколапароскопической экстирпации пищевода, выполняемой одновременно двумябригадами хирургов (описания подобного способа в мировой литературе мы ненашли). Для выполнения синхронного вмешательства укладку больных выполняли вкосо-боковой позиции: торс с поворотом на левый бок под углом 45 о (в отличие отположения semi prone наклон в сторону спины), при этом расположение таза вгоризонтальной плоскости и с разведенными ногами. Разработанная методикатребовала использования двух эндоскопических стоек и мониторов (рис.93).215Рисунок 93. Техническое оснащение операционной, расположение эндоскопическихстоек Karl Storz, положение больного на операционном столе.Начинали с торакоскопического этапа на однолегочной вентиляции легких дляопределения резектабельности опухоли с использованием 5 троакаров – дваассистентских троакара при такой позиции больного необходимы для удержаниялегкого атравматичными ретракторами.
Троакары расставляли следующим образом:оптический 10 мм по среднеподмышечной линии в 5 межреберье, два рабочихтроакара 5 и 5-10 мм по среднеподмышечной линии в 3 и 7 межреберье, и дваассистентских троакара 5 мм по переднеподмышечной линии во 2 и 8 межреберье. Наэтапе завершения мобилизации пищевода в средостении вторая бригада хирурговначинала лапароскопический этап. Паралельно с лапароскопическим первая бригадавыполнялашейныйэтап–доступ,выделениеипересечениепищевода.Лапароскопический этап заканчивали минилапоротомией в правом подреберье, какбыло описано выше, извлекали пищевод с опухолью и желудок.
Желудочныйтрансплантат выкраивали экстракорпорально, далее проводили его на шею, где перваябригада формировала двухрядный ручной анастомоз, а первая бригада дренировала216брюшную полость и ушивала раны. Всего было выполнено 4 подобных операций.Разработанная методика позволила существенно сократить время операции до 240250 мин.Приводим клиническое наблюдение.Больная А., 39 лет поступила с жалобами на боль и дискомфорт за грудиной припрохождении твердой пищи по пищеводу, ощущение «застревания» пищевого комка,отрыжку воздухом, вздутие живота.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
