Диссертация (1139646), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Интраоперационная фотография: полностью расправленный желудокпосле ранее перенесенных 4 операций (а); наложены сборивающие швы на кардию(б).абРисунок 75. Интраоперационная фотография: финальный вид сформированнойгастропликационной манжетки (а); рентгенограмма больной М. на 10-е сутки послеоперации (б).Послеоперационныйпериодпротекалбезособенностей.Прирентгенологическом исследовании на 10-е сутки (рис.75б) наблюдается порционноепоступление контраста из пищевода в желудок. Газовый пузырь желудкадеформирован за счет сформированной антирефлюксной манжетки.
Желудокрасположен под диафрагмой. Эвакуация контрастного вещества из желудка в 12-ти186перстную кишку своевременная. В удовлетворительном состоянии пациенткавыписана под наблюдение хирурга по месту жительства.Ушивание ножек диафрагмы при повторной операции было выполнено 6больным в связи с большим дефектом, что могло привести к миграции в средостениеорганов брюшной полости. Поскольку наиболее крепкими являются задние волокна,швы следует накладывать глубоко, чтобы захватывать их.
У 3 (6%) оперированныхповторно больных было выявлено сильное фиброзное изменение ножек диафрагмы,вызвавшее обструкцию пищевода на уровне ПОД. Эта проблема была устраненачастичной резекцией ножек.Занимаясь длительное время хирургическим лечением осложненного рефлюксэзофагита нас так же не обошли стороной неудачи.
Все 5 больных были оперированывпервыегодыстановленияхирургиирефлюкс-эзофагитаивнедренияэндоведеохирургических технологий. У одного больного на 7-е сутки послелапароскопическойфундопликацииприконтрольномрентгенологическомисследовании была выявлена дивертикулоподобная деформация ввиду частичногоразворота манжетки. Частичное скручивание по оси и смещение манжетки ввидупрорезывания швов на пищеводе стали причиной рецидива гастро-эзофагеальногорефлюкса у 2 больных.
Деформация с частичным разворотом манжетки и смещениемв заднее средостение было причиной рецидива симптомов гастроэзофагеальногорефлюкса у 2 больных.Приводим краткое клиническое наблюдение.Пациентка К., 56 лет, была оперирована в нашей клинике по поводу скользящейкардиальной грыжи ПОД, эрозивного рефлюкс-эзофагита, желчнокаменной болезни.Выполнена лапароскопическая фундопликация в собственной модификации ихолецистэктомия.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Вудовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой. Спустя полтора годапосле операции больная набрала 14 кг (ИМТ 41 кг/м2), появилось грыжевоевыпячивание в области пупка. Ухудшение состояния стала отмечать еще через 6месяцев, когда появилась и усилилась изжога, жгучая боль за грудиной, тошнота.187При рентгенологическом исследовании (рис.76а): вокруг абдоминального отделапищевода определяется тень сформированной «манжетки», образованной врезультате фундопликации. При полипозиционном просвечивании периодически приприеме небольшого количества контраста наблюдается его задержка над кардией,затем часть контраста ретроградно поступает в верхние отделы пищевода, затемпостепенно контраст поступает в желудок.
При приеме большего количестваконтраста происходит расширение кардии и контраст практически сразу поступает вжелудок. Заброса контраста из желудка в пищевод при полипозиционномисследовании не наблюдается. При ЭГДС: пищевод проходим, слизистая умеренногиперемирована в нижней трети, в просвете пищевода большое количество слизи.Кардия смыкается. В желудке небольшое количество секреторной жидкости.
Рельефобычный, складки эластичные, воздухом расправляются; слизистая бледно-розовогоцвета, окрашена неравномерно. По данным рН-импедансометрии зарегистрировано62 кислых и 44 слабокислых рефлюкса, индекс DeMeester=15,46.абРисунок 76. Рентгенограммы больной К. с рецидивом рефлюкс-эзофагита послелапароскопической фундопликации в нашей модификации (а); на 12-е сутки послеоперации (б).Медикаментозная терапия с временным положительным эффектом.12.03.2013 г. выполнена операция: лапаротомия, реконструктивнаяфундопликация, внеслизистая пилоропластика, пластика передней брюшной стенкиместными тканями с имплантацией полипропиленового эндопротеза.Послеоперационный период протекал без особенностей. По результатамконтрольного рентгенологического исследования на 12 сутки после операции(рис.76б): наблюдается порционное поступление контраста из пищевода в желудок.Газовый пузырь желудка деформирован за счет сформированной антирефлюксной188манжетки.
Желудок расположен под диафрагмой, рефлюкса не выявлено. Вудовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение хирурга поместу жительства.Приведенныйпримердемонстрирует,чтопрорезываниеповерхностноналоженных швов по различным причинам может привести к незначительнойдеформацииинеполномуразворотусформированнойманжетки.Однакоинструментальные исследования не позволили выявить достоверных признаковрецидива, корелирующих с жалобами больной. Определяющим методом стала лишьсуточная рН-импедансометрия, позволившая подтвердить связь ГЭР с изжогой иболью.Приводим краткое клиническое наблюдение.Пациент Р. 30 лет, оперирован по поводу скользящей кардиальной ГПОД,рефлюкс-эзофагита средней степени тяжести и длительной неэффективнойкомплексной консервативной терапии.Выполнена лапароскопическая фундопликация в нашей модификации.
Раннийпослеоперационный период проходил без осложнений, при контрольномрентгенологическом исследовании антирефлюксная манжетка находилась поддиафрагмой, адекватно функционировала, признаков нарушения прохожденияконтраста в желудок и эвакуации из него не было. Пациент был выписан на 10 сутки.Однако вскоре после выписки отметил появление жалоб на чувство тяжести загрудиной, ощущение «застревания» пищевого комка в верхней половине живота,выраженную изжогу, жгучую боль за грудиной.При рентгенологическом исследовании: желудок деформирован с образованиемстойкого каскадного перегиба проксимального отдела вправо и кпереди, с задержкойконтрастного вещества (рис.77а).
Отмечается укорочение пищевода. При ЭГДС:выявлено частичный разворот фундопликационной манжетки с формированиемдивертикулоподобной деформации, эрозивный пептический эзофагит.В октябре 2010 года выполнена повторная операция: лапаротомия,реконструктивная клапанная гастропликация, внеслизистая пилоропластика.Послеоперационный период протекал без особенностей, больной выписан вудовлетворительном состоянии.Спустя 3 года больному было проведено контрольное обследование. Прирентгенологическом исследовании (рис.77б): на фоне тени средостениядифференцируется кольцевидная тень, соответствующая антирефлюксной манжетке.Акт глотания не нарушен.
Кардиальный отдел вместе со сформированной приоперации манжеткой размерами 40х55х40 мм, пролабируют в грудную полость. За189время исследования рефлюкса контрастного препарата в пищевод не выявлено. Науровне пищеводного отверстия диафрагмы просвет желудка до 3 см. Контрастныйпрепарат длительное время в смещенной в средостение части не задерживается.Эвакуация из желудка начинается на 2-3 минуте исследования, активная. Большаячасть принятого контрастного препарата эвакуируется из желудка во времяисследования.
Эвакуация из двенадцатиперстной кишки своевременная.абРисунок 77. Рентгенограммы больного Р. после первой операции (а):дивертикулоподная деформация проксимального отдела желудка вследствиечастичного разворота манжетки; (б) после повторной операции: антирефлюкснаяманжетка расположена в заднем средостении.При ЭГДС: пищевод свободно проходим, не деформирован, складки и слизистаяего не изменены. Z-линия четкая, зубчатой формы, располагается на расстоянии 36 смот резцов.
Кардия смыкается полностью. Отмечается симптом "двойного входа" вжелудок, второй вход на расстоянии 41 см от резцов. В области второго входаконтурируются диафрагмальные ножки с диастазом до 3 см, при срыгиваниислизистая желудка в области второго входа пролабирует в «грыжевую» полость. Приретрофлексии: кардиальный отдел желудка смещен выше уровня контурирующихдиафрагмальных ножек, диастаз между последними до 3 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
