Диссертация (1139643), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Методы лучевой визуализации, применяемые в диагностикеварикоцелеПрименение ультразвуковых методов показало большое расхождениерезультатов в диагностике варикоцеле, которое составляло от 2 до 31% [64,196].«Золотымсчитаетсястандартом»вдиагностикеконтрастная ангиография,сосудистойкоторая упатологии,больных варикоцелеприменяется в различных модификациях.1.4.1.Чрезмошоночная антеградная флеботестикулографияВлитературевстречаютсяразличныевзглядынаприменениечрезмошоночной флеботестикулографии. Венография, выполняемая путемпункции вен семенного канатика, не всегда позволяет достичь желаемогорезультата из-за несовершенства методики и частых осложнений в видезатёков контрастного вещества [149,196].С целью получения более полной информации о яичковой вене В.В.Кимc соавт.
(2008) применили интраоперационную венотестикулографию [48].Она заключалась в ведении рентгеноконтрастного вещества в проксимальныйи дистальный конец выделенной яичковой вены. Этот метод, по мнению37авторов, позволяет не только изучить сосудистую архитектонику, но иизмерятьдавлениевяичковойвене.Возможностьнеоднократногоповторения исследования позволяет избежать ошибок при оперативномлечении, а также склеротерапии [3, 4, 96, 135, 168, 206]. В тоже время, помнению ряда авторов, для выявления сосудистой архитектоники яичковойвены проведение чрезмошоночной венотестикулографией, показано лишьтогда, когда почечная венография, по тем или иным причинам, не удалась[51, 55, 69, 115].1.4.2. Селективная флеборенотестикулографияСелективная флебография позволила проникнуть к своду чашечки состоронывенозныхсосудов,такимобразом,далавозможностьнепосредственно исследовать почечную венозную систему, причины имеханизмы нарушений венозной циркуляции при варикоцеле, эссенциальнойпочечной гематурии, ортостатической протеинурии и других клиническихформ и симптомов, этиология и патогенез которых долгое время оставалисьнеясными [61, 174, 94].Широкоераспространениефлеборенотестикулография,вкотораядиагностике варикоцеле получилапроводитсяпутёмретроградноговведения контрастного вещества в почечную вену [48, 51, 61, 96].Флебография выполняется в условиях рентгеноперационной.
Дляпроведения флебографии пунктируется одна из крупных вен - бедренная,подключичная или яремная. Установка в вену шлюзового устройствапроводится по методике Сельдингера. Под контролем рентгеноскопии ипримененияконтрастноговещества,ангиографическийкатетерустанавливается в интересующих исследователя венах.Пообщепринятойметодикеприпроведениифлебографиирентгеноконтрастное средство вводится ретроградно нормальному току кровис одномоментным проведением рентгеноскопической визуализации и записипродвижения контраста по венам на различные носители. Через просветкатетера можно измерить прямое гидродинамическое давление в любой точке38венозной системы.
Возможен селективный забор венозной крови длявыявления функциональных изменений обоих почек, а также для определенияуровня содержания гормонов в крови, оттекающей от левого и правого яичек.Измерение градиента давления между нижней полой и левой почечнойвеной, а также левой общей подвздошной и нижней полой веной, являетсяодним из методов, используемых в определении гемодинамического типаварикоцеле [149, 176, 223]. В то же время, анализируя литературныеданные, А.И. Першуков (2002) пришёл к выводу, что в настоящее время уавторов нет единого мнения в оценке значимости градиента венозногодавления в развитии варикоцеле [75].Почечнаявенографияпозволяетвыявитьфункциональныеиорганические изменения левой почечной вен, наличие коллатерального токакрови, а при рецидиве варикоцеле – причину повторного развития заболевания[91, 74, 80, 102, 108].Поданнымдиагностироватьфлеботестикулографиипатологиюнетолькопредставляетсясеменнойвены,возможнымноивенсемявыносящего протока, кремастерной, мошоночной и коммуникантныхвенозныхсоустий.Достоверностьметодафлеботестикулографиивдиагностике варикозно расширенных вен лозовидного сплетения весьмавысокая и достигает 99% [72, 75].С помощью ретроградной флебографии вен яичка можно определитьвеличину венозного тока крови, место, уровень и количество коллатеральныхвен [38, 48].
Несмотря на описанные преимущества метода, ряд авторов [50,54,61]указываютнаограничениевозможностейретрограднойвенотистикулографии, так как часто наблюдается нечёткое изображениесеменной вены или только верхней её трети. При рассыпном типе строениявены или аномалии развития вовсе невозможно получить её изображения. Дляулучшения качества изображения предлагают исследование сосудов яичкапроводить в вертикальном положении тела [38, 111].Большая частота рецидивов заболевания, обосновывает необходимость39предоперационного исследования сосудов при варикозном расширении венсеменного канатика, тем более, что данные этих исследований служат дляразработки новых методов лечения [48, 108].1.4.3.Мультисрезовая компьютерная томоангиография (МСКТангиография)Социально–демографическаязначимость варикоцелеспособствуетразвитию и внедрению в клиническую практику новых, малоинвазивныхметодов позволяющих оценить состояния венозных бассейнов участвующих вдренировании половых желёз.
В таком качестве, в ряде клиник используетсяМСКТ - ангиография.Влитературеимеетсянебольшоеколичествосообщенийобиспользовании МСКТ - ангиографии у больных с варикоцеле. Так, с цельювыявления аномалий развития сосудов брюшной полости, компьютернаятомография проводилась у 4500 пациентов. Сосудистые аномалии выявленылишь в 0,8% случаев, тогда как интраоперационная ревизия былаинформативна в 3,7% [40].По данным исследований [23, 96, 127] для выявления места впаденияправой внутренней семенной вены, ценную информацию дают флебография иМСКТ - ангиография.На основании ряда исследований можно говорить о том, что МСКТ –ангиография имеет большую точность в выявлении изменений вендренирующих лозовидное сплетение, но окончательно её место в схемекомплексного обследования пациентов при варикоцеле пока не определено[23, 96].1.5. Методы лечения варикоцеле, их осложнения и рецидивыКонсервативная методика лечения варикоцеле осталась в далёкомпрошлом.
На сегодняшний день неоспоримым и доказанно адекватнымметодом коррекции патологического венозного рефлюкса по семенной венеявляется варикоцелэктомия.401.5.1. Хирургические методы лечения варикоцелеК настоящему времени предложено свыше 120 способов леченияварикозного расширения вен семенного канатика [75, 96, 131, 139, 145, 150,241, 255, 259]. Многообразие способов лечения варикоцеле обусловленопростотой проведения вмешательств, отсутствием единого взгляда наэтиологию и патогенез, и нередкими рецидивами заболевания [199, 224, 242].Опыт хирургического лечения варикоцеле насчитывает около 100 лет.Широкому началу оперативного лечения варикоцеле положили работыаргентинского хирурга Иваниcсевича (1918).
Применение хирургическоголечения варикоцеле стало массовым с 50-х годов XX века, когда была доказанатесная связь варикоцеле с бесплодием.Рассматривая ранее предложенные и разработанные в настоящее времяспособы лечения варикоцеле, некоторые авторы делят их на три группы [48,100]. В первую группу отнесены способы, преследующие уменьшениеразмеров мошонки с целью создания внутреннего суспензория. В связи сотсутствием эффективности эти операции имеют лишь историческоезначение. Во вторую группу вошли способы лечения, связанные с прерываниемкровотока по яичковым венам.
К таким операциям относятся:-перевязка яичковой вены (Ivanisevich O., Gregorini.,H., 1918)-резекция вен лозовидного сплетения (Знаменский М.С., 1932)-перевязка яичковой артерии и вены (Palomo A., 1949)-лапароскопическая окклюзия яичковых вен (Montanari et al., 1995;Ugazi M et al., 1996)-эндоваскулярная окклюзия яичковой вены (JccarinoV., 1977; LimaS., 1978)-антеградная скротальная склеротерапия (Tauber R., Johnsen N.,1994). К третьей группе отнесены операции по наложению вено-венозных41анастомозов,устраняющиевенознуюпочечнуюгипертензиюипрекращающие приток венозной крови из почки к левому яичку, а такжеанастомозов между яичковой и подвздошной венами (Ichgami K., 1970;Лопаткин Н.А., 1973).По мнению З.А. Кадырова (2006) [43], на современном этапе существуетнесколько видов хирургических вмешательств, объединяемых автором вследующие группы операций: лигированиеИваниссевича,ииссечениеПаломо,Бернарди,тестикулярныхКондакова,сосудов:операциилапароскопическаяиретроперитонеоскопическая методики; рентгено-эндоваскулярные:склеротерапия,эмболизация,эндоваскулярная коагуляция; микрохирургические: операции, выполняемые из пахового доступа; сосудистыеанастомоз,анастомозы:микрохирургическийпроксимальныйтестикулоилиакальныйсперматикоэпигастральныйанастомоз,тестикулосафенный анастомоз.Другой вариант разделения вмешательств на венах, участвующих вдренировании лозовидного сплетения предложил А.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
