Диссертация (1139643), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При первом типе(«стоп-тип») спектрограмма имеет обычный пологий вид. При втором типе(«шунт-тип») спектрограмма регистрирует антеградный и ретроградныйкровоток. Этот тип кровотока возникает в том случае, если имеется активныйсброс крови по венам семявыносящего протока и кремастерной вене [24].Полученные в последние годы результаты дуплексного сканированиянесколько изменили понимание и подходы к вопросам этиологии, патогенезаи диагностики варикоцеле. Появилась широкая возможность исследовать спомощью этих малоинвазивных методов гемодинамические показатели, какпочек, так и органов мошонки.
Однако предварительные результатыисследований неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. Например,данные, касающиеся такого важного аспекта варикоцеле, как почечная веннаягипертензия, совершенно противоположны [196, 199, 259, 264].Исследуя скоростькровотокаи степеньвыраженности аорто-мезентериального «пинцета» у детей и подростков, достоверных изменений32указанных параметров, по сравнению с таковыми в контрольной группе уздоровых лиц выявлено не было [51, 52].ПомнениюГарбузоваР.В.ссоавт.[18],поскоростиипродолжительности рефлюксного кровотока в гроздевидное сплетениетрудно судить о гемодинамических нарушениях вызывающих варикоцеле.Это связано с отсутствием чётких критериев дифференциации типарефлюкса и сомнительными результатами специальных пробы.1.3.3.
Изучение репродуктивной функцииНа 18-м Урологическом европейском форуме в Давосе, состоявшемся вфеврале 2009 года, профессор W. Aulitzky выразил преобладающее мнениеурологического сообщества, что варикоцеле считается одной из ведущихпричин развития мужского бесплодия, встречается у 15% всей мужскойпопуляции и у 40 %мужчин с проблемами фертильности.Наиболеераспространённымметодомоценкиоплодотворяющейспособности мужской спермы является спермограмма.Спермограмма включает: физические параметры (объем, цвет, рН,вязкость, скорость разжижения); количественные характеристики (количествосперматозоидов в 1 мл и во всем эякуляте, подвижность); а также ихморфологию (содержание нормальных форм, с патологией), наличиеагглютинации и клеток сперматогенеза, а также содержание лейкоцитов,эритроцитов, наличие слизи.Нарушение спераматогенеза среди больных варикоцеле встречается в40-80% случаев [13, 15, 27, 28, 186, 188, 248].
Созревание сперматозоидовпри варикоцеле задерживается. Отмечается прямая взаимосвязь междутяжестью варикоцеле и изменениями герминативного эпителия [185, 210, 253].В то же время, отмечая нарушения сперматогенеза, некоторые авторыуказывали на их малую специфичность. Тяжесть варикоцеле не всегдасоответствует степени нарушения сперматогенеза, так как нередко приминимальныхпроявленияхварикоцелеможнонарушение сперматогенной функции яичка [27, 266].обнаружитьглубокое33Как отмечалось в работах многих авторов, нарушение сперматогенезапри варикоцеле проявляется изменением количества, подвижности иморфологии сперматозоидов [9, 26, 33, 243].В то же время в ряде работ отмечается, что единственным проявлениемнарушения сперматогенеза у больных варикоцеле, приводящим к бесплодию,является астенозооспермия [55]. Нарушение подвижности сперматозоидовотмечается у 89,5% пациентов с варикоцеле[33]. С другой стороны, связьмежду наличием патофизиологически значимого варикоцеле и аномалиямисперматогенеза подвергается вполне обоснованному сомнению [57,58].Так, метаанализ 7 проспективных исследований [162], не выявилпосле варикоцелэктомии повышения вероятности зачатия у супружескихпар,где мужчины с клинически выраженным варикоцеле страдалибесплодием.Zampieri N., проводя наблюдение в течение длительного промежуткавремени (20 мес.) 124 пациентов с клинически выраженным варикоцеле, невыявил ухудшения подвижности или концентрации спермиев [275].Оценка показателей спермограммы в значительной степени субъективнаи зависит от характеристик исследуемого образца: чем выше концентрациясперматозоидов в эякуляте и меньше доля прогрессивно подвижных форм, темменее согласуются полученные результаты.
В ряде случаев низкая частотаоплодотворения в культуре является следствием функциональных аномалийсперматозоидов, не выявляемых при анализе традиционных показателейспермограммы [15, 26].С другой стороны, стандартные методы диагностики не всегдапозволяют судить о причинах изменения функций сперматозоидов. Такимобразом, результаты рутинных исследований эякулята недостаточно надежныс клинической точки зрения, так как в ряде случаев фертильность бывает ненарушена при значительных отклонениях спермограммы от нормы. В то жевремя бесплодие может наблюдаться у мужчин с нормозооспермией [26, 214].В последнее время появляются публикации, свидетельствующие о34влиянии свободно-радикального окисления на процессы репродукции [8, 36,185, 228, 256].
В частности, доказана способность сперматозоидов кобразованию свободных радикалов, получивших обобщающее название –активные формы кислорода: супероксидный анион-радикал гидроксила,синглетная форма кислорода, перекись водорода и гипохлорит. Проблемадействия активных форм кислорода на сперматозоиды в настоящее времяизучена мало.Описано, что избыток активных форм кислорода может оказатьнегативное влияние на половые клетки [63, 144, 182].На сегодняшний день оценка андрологического статуса у пациентов сварикоцеленехирургическомувполнойлечениюмере позволяетикопределитьпоказаниякадекватной коррекции тестикулярнойдисфункции до и после операции [29, 30, 45, 251].Вопрос, имеется ли прямая взаимосвязь между варикоцеле ибесплодием, до сих пор остаётся открытым [98, 259].Ряд авторов считает, что в силу того, что нарушение сперматогенезанаблюдается у больных варикоцеле, оно представляет одну из важнейшихпроблем практической медицины [216, 248].
Влияние варикоцеле насперматогенезивозникновениебесплодиясчитаетсянастольконесомненным, что многим пациентам варикоцелэктомия проводится безпредварительного исследования эякулята [75, 96, 278].Оценка андрологического статуса у пациентов с варикоцеле позволяетболее точно определить показания не только к хирургическому лечению, но ик адекватной коррекции тестикулярной дисфункции после проведённойоперации [28, 65, 113, 153, 180, 273, 271].В тоже время часть исследователей выражает сомнение по поводувлияния варикоцеле на фертильность, основываясь на относительно высокойчастоте выявляемости варикозного расширения вен семенного канатика умужчин, имеющих потомство, а также отсутствие признанного, однозначнодоказанного механизма, негативного влияния варикоцеле на сперматогенез инеспецифичности изменений в эякуляте и тестикулярной гистологии [45].35Однако большинство авторов всё же считают, что варикоцеленепосредственно влияет на мужскую фертильность, приводя в доказательствовысокую частоту встречаемости варикоцеле при бесплодии, улучшениепоказателей эякулята и частоты наступления беременности в супружескихпарах после варикоцелэктомии [57, 114, 130, 141, 143, 170, 190, 198, 232, 247,252].
Имеются сообщения о том, что у пациентов с варикоцеле и нарушениемсперматогенеза вплоть до азооспермии после двухсторонней хирургическойкоррекции произошло восстановление сперматогенеза [76, 269, 279, 281].Тем не менее, в единичных работах сообщается, что улучшенияносят гипотетический характер, а механизм влияния варикоцеле на ухудшениесперматогенеза до сих пор неясен [59].На основании проведённых исследований ряд авторов отмечает, чтоулучшение сперматогенной функции яичка до 5-летнего срока заболеваниянамного лучше, чем при сроке заболевания более 5 лет [83, 125, 156, 163, 245,270, 275].ВОЗ в этом вопросе занимает нейтральную позицию, утверждая, что«варикоцеле ассоциировано с бесплодием», указывая , что «варикоцелэктомия»не обеспечивает надёжного улучшения сперматогенеза [49].Анализируя сказанное, можно считать, что на сегодняшний день нетопределённостивоценкеповреждающегодействияварикоцеленасперматогенез [234, 258, 262].
По мнению А.И. Першукова (2002) [75],основными гипотезами патогенеза бесплодия при варикоцеле являются:*нарушение температурной регуляции яичка;*рефлюкс токсических метаболитов из надпочечника (почки);*нарушение гормонального статуса, а именно– угнетение секрециигонадотропинов или андрогенов, что может приводить к нарушению функцииобоих яичек;*Повреждающее действие рН, рО2, рСО2 в яичковом венозном русле иинтерстиции.При этом венозный стаз в яичке считается основной причиной влияния36токсических метаболитов на сперматогенез.Таким образом, исследователи продолжают поиск причин, вызывающихнарушение сперматогенеза у больных варикоцеле, однако в полученныхрезультатах сохраняется много противоречий.Анализ литературы показал, что при изучении результатов спермограммне учитывается объективное состояние всех венозных бассейнов, участвующихв дренировании левого лозовидного сплетения.В связи с необходимостью понимания причин, вызывающих нарушениясперматогенеза, необходимо проведение сопоставления результатов изучениясперматогенеза с результатами исследований состояния венозных бассейнов,дренирующихлозовидноесплетение,проводимыхметодамилучевойвизуализации.1.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
