Диссертация (1139643), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Так, после наиболее распространённойоперации по Иваниссевичу, процент рецидива заболевания остаётся высокими колеблется от 3-5% до 20-45% [38, 40, 51, 90].Лигирование всех венозных сосудов, отходящих от внутреннего кольцапахового канала, по мнению Ю.М. Згонник (1986), позволяет уменьшитьчисло рецидивов с 1,3 до 0,46%.
Однако лигирование всех венозных стволов,уменьшая рецидив, может привести к другим серьёзным последствиям, отгидроцеле до атрофии яичка [103, 134, 187, 227].ПослелапароскопическогоклипированияЛВСВвозникновениерецидива зарегистрировано в 6-12% случаев [11, 44, 128, 148, 183].Не лишены рецидивов и операции по наложению вено-венозныханастомозов.
В среднем процент рецидивов в этой группе составляет от 1,8до 8% [21, 71, 95, 96].Результаты эндаваскулярнойокклюзии ЛВСВ, впервыегодыприменения методики, показали высокий процент рецидива, достигавший 1013% случаев [79, 84, 96, 118, 120, 123].По данным Н.А. Лопаткина с соавт. (1984) частота рецидивов прирентгенохирургическомлеченииварикоцелесоставляет1,5–2,0%.Совершенствование методики эндоваскулярной окклюзии яичковых венпозволило снизить этот процент до 0,5-2,5% [79, 87].Несмотря на описание единичных случаев рецидива варикоцеле, сложнополучить достоверную информацию, так как в литературе случаи рецидиваварикоцеле и повторного хирургического лечения освещаются не в полноймере [116, 134, 179, 217].Для снижения количества рецидивов ряд хирургов предлагаетпроводить интраоперационную флебографию с лигированием выявленныхдополнительныхвен.Некоторыеавторысчитают,чтопроведение47интраоперационной флебографии снижает частоту послеоперационныхрецидивов [48].
В тоже время проведение флебографии во время операциипосле перевязки ЛВСВ не снизило количество встреченных рецидивов,которые в отдалённом периоде выявлены в 8,6% [108]. Отмечается, чтопроведение почечной флебографии позволяет в дооперационном периодевыявить функциональные и органические изменения левой почечной вены,наличие коллатералей, а при рецидиве варикоцеле - причину повторногоразвития заболевания [129, 202, 233].Большая частота рецидивов варикоцеле обосновывает необходимостьисследований сосудов, участвующих в дренировании лозовидного сплетения,тем более что данные этих исследований, служат основой для разработкиновых методов лечения [48, 166, 172, 173, 215, 261]. Эти же авторы считают,что не все ветви яичковой вены пересекаются во время операции, так как приотсутствии венотестикулографии нет исчерпывающей информации об ихчисле и строении.
Большая вариабельность строения яичковой венытребует выполнения венотестикулографии каждому пациенту.В литературе неоднократно указывалось, что рецидив заболеванияможет возникнуть даже после полной перевязки всех стволов яичковойвены. Это обстоятельство служит поводом для поиска причин рецидивазаболевания [48, 49, 56, 79, 128, 148].
М.И. Коган с соавт. (2009) считают, чторецидив варикоцеле в среднем наступает у 10% оперированных больных исвязан не только с дефектами хирургической техники, но и с ошибочнымопределением гемодинамического типа варикоцеле [49]. Некоторые авторывысказывают мнение о возникновении послеоперационного варикоцеле,связанного с компенсаторным расширением вен лозовидного сплетения, чтоможет быть обусловлено слабо развитым кровотоком в НСВ и не можетрассматриваться как рецидив заболевания [4, 103].Таким образом, анализ литературы показывает, что планируемаянаучная работа является не только актуальной, но и недостаточно изученнойи освещенной, ставит варикоцеле в группу социально-демографических48проблем и требует дальнейшего изучения.Современное состояние диагностики и лечения впервые выявленного ирецидивного варикоцеле характеризуется переходом на качественно новыйуровень,когдавозросшиевозможностидиагностическихметодоввизуализации диктуют необходимость улучшения качества лечения. Вместе стем особую актуальность приобретает проблема получения полнойинформацииосостояниивенозныхколлекторов,участвующихвдренировании левого лозовидного сплетения.
Знание этой информации, атакже результатов сравнительного анализа хирургической варикоцелэктомиии рентгенохирургической склерооблитерации ЛВСВ позволит выбратьоптимальный метод лечения и исключить послеоперационный рецидивзаболевания. Применение комплекса диагностических лучевых методов сопределением их информативности, а также оценка результатов двухсовременныхметодовлеченияварикоцеле,проведённаявраннемпослеоперационном периоде, представляется чрезвычайно важной дляразработкиалгоритмадиагностикивыявленным и рецидивным варикоцеле.илечениябольныхсвпервые49Глава 2. Клинический материал и методы исследования2.1.
Общая характеристика больных и методов исследованияДлярешенияпоставленныхзадачпроведеноклиническое иинструментальное обследование 504 пациентов с диагнозом варикоцеле.Средний возраст больных составил 19,8±2,4 лет. Все пациенты находилисьна обследовании и лечении в Главном военном клиническом госпиталевойск национальной гвардии России с 2009 г. по 2017 г.Дляоценкиэффективностииспользованныхметодовлучевойдиагностики и проводимого лечения больные были разделены на две группы(таблица 1), основную и контрольную.Таблица 1 Характеристика больных, методов диагностики и леченияОбследованно больных n=504Основная группа n=210Контрольная группа n=294ВпервыевыявленноеРецедивное варикоцелеВпервые выявленное варикоцелеварикоцелеn=139 (66%)n=294 (100%)n=71 (34%)Методы диагностикиМетоды диагностикиОсмотрКонтрастнаяУЗИМСКТифлебографиОсмотр и+УЗДС ангиографиУЗИ +УЗДСпальпацяпальпацияn=210яn=179 (60%)ия n=210n=210n=294 (100%)(100%) n=82 (39%)(100%)(100%)Методы леченияМетоды леченияСклерооблитерация Склерооблитерация попо общепринятойобщепринятойметодике n=20 (11%)методике n=31 (18%)ОперацияЛапароскопическоеСклерооблитерацияСклерооблитерацияИваниссевичаклипированиеразработаннымразработаннымn=244 (83%)n=50 (17%)способомспособомn=43 (25%)n=81 (46%)Основную группу составили 210 (41,7%) пациентов, которым проведенообследование с применением современных методов лучевой визуализации илечение с использованием эндоваскулярной склерооблитерации.В зависимости от наличия в анамнезе перенесенной ранее операции,проведённой по поводу варикоцеле, больные разделены на пациентов с50впервые выявленным и рецидивным варикоцеле.С впервые выявленным варикоцеле обследовался 71 (33,8%) пациент, срецидивомварикоцеле139(66,2%)больных.Послепроведенногообследования у 6 (2,8%) пациентов с впервые выявленным варикоцелеотмечены венозные аномалии, не позволившие провести эндоваскулярнуюсклерооблитерацию ЛВСВ.
У 27 (12,9%) пациентов, обследовавшихся поповоду рецидива варикоцеле, перевязка ЛВСВ была состоятельной, в связи счем, рецидив варикоцеле признавался «ложным».После проведения диагностических методов исследования 177 (84,2%)больным выполнена эндоваскулярная склерооблитерация ЛВСВ. Из них свпервые выявленным варикоцеле оперировано 65 (30,9%) и рецидивнымварикоцеле 112 (53,3%) пациентов. В контрольную группу вошло 294(100%) пациента с впервые выявленным варикоцеле, у которых в 244(83,0%) случаях выполнена операция Иваниссевича и в 50 (17,0%)лапароскопическое клипирование ЛВСВ.Основуобследованныхвклиникебольныхсоставиливоеннослужащие, проходящие срочную службу по призыву.
В основнойгруппе они составляли 92,8% (n=195), в контрольной группе - 100%(n=294).Все пациенты с впервые выявленным варикоцеле за медицинскойпомощью обращались лишь во время прохождения военной службы.Основными жалобами у больных с варикоцеле были: чувство тяжестии увеличение объёма мошонки. Независимо от длительности заболевания кранее описанным жалобам прибавлялись жалобы на чувство жжения иболезненность в левой половине мошонки, иррадиирущих в паховую область.Диагностическая схема обследования больных, обратившихся в клиническийгоспиталь, состояла из осмотра, визуального и пальпаторного обследования.Для оценки степени варикоцеле нами использовалась классификация,предложенная M.D. Bomalasky et.al.
(1993) в соответствии с которойраспределение больных представлено в таблице 2.51Таблица 2 – Распределение больных по степени выраженности варикоцелеI степеньОсновная группа (n=210)абс.%167,6Контрольная группа (n=294)абс.%4113,9II степень14167,120168,4III степень5325,35217,7Всего210100294100Сопутствующие заболевания, отмечавшиеся у 112 больных из обеихгрупп, представлены в таблице 3.Таблица 3 – Распределение встречавшихся сопутствующих заболеваний убольных основной и контрольной группСопутствующие заболеванияn=112%Поверхностный гастрит108,9Хронический колит87,1Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки65,3Хронический бронхит76,2Хронический рино-синусит65,3Искривление перегородки носа119,8Хронический тонзилит43,565,3Киста яичка54,4Хронический простатит в стадии ремиссии54,4Мочекаменная болезнь54,4Остеохондроз грудного отдела позвоночника21,8Паховые грыжи32,7Микоз обеих стоп87,1Продольное плоскостопие43,5Варикозная болезнь нижних конечностей21,82017,8Хронический неспецифический левостороннийэпидидимит2 и более сопутствующих заболеванияПо данным УЗИ выявлены хронический пиелонефрит, хроническийпростатит, хронический эпидидимит, кисты яичек, мочекаменная болезнь.52В силу особенностей обследованного контингента больных в группесопутствующих заболеваний основное место занимали поверхностныйгастрит, микоз стоп и искривление перегородки носа.
Патология вен нижнихконечностей,свидетельствующаяоврождённойсистемнойслабостивенозной стенки, отмечалась лишь у 2 пациентов.Приотборебольныхрентгеноэндоваскулярныхдлявмешательствпроведенияхирургическихзаболеваний,влияющихинаинфертильность, кроме варикоцеле нами не отмечалось.С рецидивом варикоцеле склерооблитерация ЛВСВ проведена в 112случаях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
